Biochemická syndromologie nemocí ledvin a močových cest
Autor kapitoly: MUDr.Pavel Pick, Ústav klinické biochemie VFN a 1.LF UK Praha
Biochemická vyšetření při onemocněních ledvin a močových cest patří k základním vyšetřením, nezbytným pro stanovení diagnózy, sledování průběhu onemocnění a hodnocení účinků terapie. Ledviny se podílejí jak na homeostáze vody a iontů, tak na exkreci odpadních látek a proto sledujeme pomocí biochemických vyšetření převážně změny postihující tyto základní funkce. Vyšetření ledvin musí být komplexní, postupujeme však většinou od vyšetření jednodušších ke složitějším. Potřebné informace získáváme vyšetřením moči, jako konečného produktu funkce ledvin, vyšetřením koncentrace některých látek v krvi a v moči s následnými výpočty a pomocí funkčních testů. Při vyšetření u urolithiázy je mimo jiné nutná i analýza močového konkrementu.
1. Chemické vyšetření moči a vyšetření močového sedimentu
Provádí se z čerstvé, pokud možno ranní moči. Ranní moč vyšetřujeme proto, že v ní bývá nejvíce patologických součástí. Dáváme však přednost moči co nejčerstvější, hlavně proto, aby se v ní zachovalo co nejvíce intaktních buněčných elementů, případně válců.
Moč se získává nejlépe spontánní mikcí, od cévkování se ustupuje především pro možnost zanesení sekundární infekce do vývodných cest močových. Pacient musí být poučen o nutnosti očištění ústí uretry před mikcí. K vyšetření používáme tzv. střední proud moči. Močí se do suché, čistě vymyté, uzavíratelné nádoby, ve které nesmí být zbytky např. desinfekčních činidel, které by mohly ovlivnit výsledky chemické analýzy. U žen nevyšetřujeme moč v období menses nebo krátce před a po menses (erytrocyty v moči). Je-li v tomto období vyšetření moči nezbytné, je nutno vyšetřovat moč cévkovanou.
Moč je třeba k vyšetření dopravit co nejdříve, tak aby vyšetření močového sedimentu bylo provedeno maximálně do dvou hodin po vymočení.
1.1 Chemické kvalitativní vyšetření moči
Pro posouzení renální patologie mají z chemického kvalitativního vyšetření význam především:
Orientační zjištění hustoty (měrné hmotnosti)
Orientační stanovení pH moči
Zjištění bílkoviny v moči
Zjištění krve v moči
Průkaz leukocyturie
Zjištění glukózy
Zjištění nitritů
K chemickému důkazu přítomnosti jednotlivých patologických složek se dnes používají nejčastěji testační papírky naší i zahraniční provenience, kterými lze současně provést vyšetření až 10 parametrů. To umožňuje ještě vyšetření dalších patologických součástí moče, jako jsou:
ketolátky
bilirubin
urobilinogen.
Tekutá činidla se v běžném rutinním vyšetřování moče používají jen vzácně.
1.1.1 Orientační stanovení pH
Zjišťuje se zpravidla testačním proužkem impregnovaným acidobázickým indikátorem. Změny barvy srovnáváne s barevnou stupnicí a vyjadřujeme s přesností ± 0.5 pH. Možné je i přesnější měření pH-metrem, které má své místo v diagnostice renálních tubulárních acidóz.
1.1.2 Orientační stanovení hustoty
Provádí se testačním proužkem, který reaguje s ionty přítomnými v měřené moči. Jejich koncentrace dobře koreluje s hustotou moče. Komplexotvorné činidlo uvolňuje protony (H+) v přítomnosti kationtů. Uvolněné protony reagují s acidobázickým indikátorem, bromthymolovou modří, a mění barvu indikátoru. Pozor na falešně vyšší výsledky v močích, které mají vysokou koncentraci bílkovin!
1.1.3 Bílkovina v moči
Zjišťuje se nejčastěji
a) testačním proužkem
b) 20% roztokem kys. sulfosalicylové
a) U testačních proužků se využívá tzv. proteinové chyby acidobázického indikátoru. Proužek je impregnován acidobázickým indikátorem a pufrem s pH v oblasti normálního barevného přechodu acidobázického indikátoru. V přítomnosti bílkoviny reaguje indikátor, jako by pH bylo alkaličtější a mění barvu. Silně alkalické moče jsou k vyšetření indikátorovým proužkem nevhodné, protože dávají falešně pozitivní reakce. Změna zbarvení indikátorového proužku se srovnává s barevnou stupnicí a tak se odhaduje semikvantitativně koncentrace bílkoviny ve vyšetřované moči. Citlivost proužků je od 0.12 až 0.20 g/l.
b) Bílkovinu v moči lze denaturovat přidáním roztoku kyseliny sulfosalicylové. Projeví se to vznikem zákalu až sraženiny. Falešně pozitivní reakci dávají v moči přítomné sulfonamidy, perorální antidiabetika a vyšší koncentrace penicilinu.
1.1.4 Krev, krevní barvivo v moči
K důkazu se používá testační proužek, který umožňuje orientační zjištění volného hemoglobinu, případně erytrocytů v moči. Hemoglobin volný nebo vázaný v erytrocytech uvolňuje z organického peroxidu kyslík a ten oxiduje redox indikátor, který je v redukované formě bezbarvý. Oxidovaný chromogen je na rozdíl od redukovaného zbarvený a to se projeví buď difuzním zbarvením proužku (volný hemoglobin) nebo vznikem barevných teček (erytrocyty). Falešně pozitivní reakce bývá v přítomnosti většího množství leukocytů nebo bakterií vybavených pseudoperoxidázovou aktivitou. Hodnocení je semikvantitativní srovnáním s barevnou stupnicí. Citlivost reakce je 5-10 erytrocytů v 1 ul moči.
1.1.5 Leukocyty v moči
Nepřímé zjištění přítomnosti leukocytů v moči se provádí testačním proužkem (Leukophan, Cyturtest a j.). Pozitivita testu se projeví změnou barvy a je způsobena esterázovou aktivitou leukocytů. Citlivost je nad 10 leukocytů v 1 ul moče.
1.1.6 Glukóza v moči
Průkaz glukózy v moči má význam hlavně pro zjišťování diabetu a některých renálních poruch. Provádí se specificky testačním proužkem napojeným redox indikátorem a enzymy glukozaoxidázou a peroxidázou. Ty katalyzují oxidaci glukózy na glukonolakton. Současně vzniklý peroxid vodíku se působením peroxidázy štěpí na vodu a kyslík. Vzniklý kyslík oxiduje redox indikátor, jehož oxidace se projeví změnou barvy. Citlivost zkoušky je nad 2 mmol/l. Falešná pozitivita se objevuje u močí obsahujících oxidující látky (chloramin, persteril, peroxid). Falešně negativní může být vyšetření močí s vysokou koncentrací redukujících látek (kys. askorbová, palerol).
1.1.7 Důkaz dusitanů
Tímto testem zjišťujeme přítomnost bakterií, které jsou schopny měnit dusičnany v moči normálně přítomné, na dusitany. Jde zejména o Escherichia colli, Proteus, Klebsiella, Aerobacter, a o řadu dalších, které mohou vyvolávat infekce ledvin a močových cest. Vzniklé dusitany reagují s modifikovaným Griessovým činidlem za vzniku červeného zbarvení. Vyšetření je třeba provádět z čerstvé ranní moči. Citlivost je od 105 mikrobů v 1 ml moče.
1.1.8 Ketolátky (kyselina acetoctová, beta-hydroxymáselná, aceton)
Ketolátky se dokazují reakcí s nitroprussidem sodným v alkalickém prostředí (Legalova zkouška). Pozitivita se projeví změnou barvy testační zóny do fialové. Reakce je senzitívnější pro kyselinu acetoctovou než pro aceton a beta-hydroxymáselnou kyselinu.
1.1.9 Urobilinogen
Stabilizovaná diazoniová sůl v kyselém prostředí reaguje s urobilinogenem téměř okamžitě za vzniku červeného azobarviva. To se projevuje změnou barvy testační zóny do růžovočervené. Falešně pozitívní reakci dávají některé léky. Test je specifičtější pro urobilinogen než dosud používaná zkouška s Ehrlichovým činidlem.
1.1.10 Bilirubin
Průkaz bilirubinu je založen na kopulační reakci bilirubinu s diazoniovou solí. Falešně negatívní výsledky mohou být způsobeny vysokou koncentrací kyseliny askorbové ve vyšetřované moči. Moč, ve které vyšetřujeme bilirubin, nemá být delší dobu exponovaná přímému slunečnímu světlu (oxidace bilirubinu - falešně negatívní výsledek).
1.2 Vyšetření močového sedimentu
Je indikováno při pozitivním nálezu chemického vyšetření moče, při pozitivním výsledku vyšetření leukocytů, při nefrologické nebo urologické kontrole a při klinickém podezření na onemocnění ledvin a vývodných cest močových.
Rozlišujeme:
1. Semikvantitativní vyšetření močového sedimentu po odstředění moče za standardních podmínek.
2. Kvantitativní vyšetření močového sedimentu dle Hamburgera.
3. Kvantitativní vyšetření močového sedimentu dle Addise (dnes považováno za obsolentní).
Jak pro semikvantitativní vyšetření, tak pro kvantitativní vyšetření močového sedimentu se užívají standardizované postupy, aby výsledky jednotlivých laboratoří byly dobře vzájemně srovnatelné.
U semikvantitativních vyšetření močového sedimentu se bere ke zpracování ranní moč, která nemá být starší než 2 hodiny. Nelze-li dobu dodržet, konzervuje se moč přidáním několika kapek fenolu nebo 1 ml 10% roztoku thymolu v isopropanolu na 10 ml moči.
U semikvantitativního vyšetření vyjadřujeme výsledky v arbitrárních jednotkách:
| Arbitr. jednotky | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Počet elementů na zorné
pole za stand. podm. |
| Erytrocyty | 0.3 | 3.6 | 6.0 | 25 | >25 |
| Leukocyty | 0.5 | 2.5 | 5.0 | 15 | >15 |
| Válce | 0.0 | 0.2 | 0.5 | 1.0 | >1.0 |
U kvantitativního vyšetření dle Hamburgera se moč sbírá 3 hodiny. Dobu sběru je třeba udávat s přesností na minuty a do laboratoře se dodá celý objem nasbírané moče, který se přesně změří. Objem nemá být menší než 100 ml. Moč je nutné dodat do laboratoře co nejdříve po skončení sběru. U kvantitativního vyšetření močového sedimentu podle Hamburgera se hodnotí počet elementů za 1 minutu:
Erytrocyty do 2000/min.
Leukocyty do 4000/min.
Válce do 60 - 70/min.
Kvantitativní vyšetření močového sedimentu podle Addise se již neprovádí, protože doba sběru 12 hodin je pro zachování buněčných elementů a válců neúměrně dlouhá, elementy se rozpadají a dochází k chybným výsledkům.
1.3 Hodnocení patologických nálezů močového sedimentu
1.3.1 Zmnožení erytrocytů a hemoglobinu, erytrocyturie, hematurie
Samotný chemický nález krve v moči není dostatečně průkazný pro hematurii. Vždy je nutné mikroskopické vyšetření močového sedimentu, které je pro hematurii jedině průkazné. Hematurie může být buď mikroskopická nebo makroskopická. Podle původu rozeznáváme hematurii
1) glomerulární
2) neglomerulární
a) renální
b) z močových cest.
1.3.1.1 Glomerulární erytrocyturie
U glomerulární erytrocyturii dojde při průchodu erytrocytu glomerulární membránou k deformaci tvarové a ke změně ve struktuře erytrocytární membrány. Rozlišení mezi erytrocyty, které glomerulární membránou prošly a ostatními je vcelku spolehlivě možné vyšetřením močového sedimentu ve fázovém kontrastu, kde jsou změny tvaru erytrocytů a struktury erytrocytární membrány dobře hodnotitelné. U chronických glomerulopatií má význam současné posouzení stupně erytrocyturie a proteinurie, zejména pro diferenciálně diagnostické posouzení příčiny glomerulárního postižení.
1.3.1.2 Neglomerulární erytrocyturie
a) Renální
Diferenciálně diagnosticky je třeba uvažovat o krvácení z prasklých cév při tumorech renálního parenchymu (nejčastěji Grawitzův tumor), při cystóze ledvin, nebo při tuberkulóze ledvin.
b) Z močových cest
Bývá způsobena konkrementy, zánětlivým překrvením sliznic, tumory a poraněními.
1.3.2 Leukocyty v moči, leukocyturie
Leukocyturie se vyskytuje u intersticiální nefritidy, zánětlivých onemocnění vývodných cest močových různé etiologie (bakteriální ev. virové infekce), u zánětů způsobených prvoky, plísněmi atd. Opakované leukocyturie bývají u malformací uropoetického ústrojí, při urolitiáze, event. u nádorů močových cest a močového měchýře. Při úporné leukocyturii je třeba myslet na TBC ledvin a vyšetřit opakovaně moč kultivačně na BK.
1.3.3 Zmnožení válců
Válce vznikají výhradně v kanálcích ledvinových jako jejich odlitky. Matrix válců tvoří t.zv. Tammův-Horsfallův protein, což je mukoprotein secernovaný tubulárními buňkami. Rozlišujeme válce hyalinní, granulované, voskové, tukové a buněčné (erytrocytární, leukocytární, epiteliální).
1.3.3.1 Hyalinní válce
Jsou tvořeny aglutinovaným proteinem, který vypadává z moči v kyselém prostředí, v blízkosti isoelektrického bodu bílkovin. Jejich nález v moči je projevem proteinurie. V malém množství se mohou nacházet i v moči zdravých osob. Větší množství hyalinních válců se může objevit po podání diuretik, při zvýšené tělesné námaze a při horečce.
1.3.3.2 Granulované válce
Jejich matrix je tvořena Tammovým-Horsfallovým proteinem. Výklad vzniku granulovaných válců není jednotný. Soudí se, že granula jsou buď z rozpadlých tubulárních buněk, nebo z agregovaných sérových proteinů. Jejich výskyt svědčí pro patologický proces v ledvinách, není jednoty zda pro glomerulární či tubulární.
1.3.3.3 Válce voskové
Vznikají patrně jako konečné stádium válců granulovaných, jsou silně světlolomné.
1.3.3.4 Erytrocytární válce
Vyskytují se u glomerulárních erytrocyturií. Jsou tvořeny erytrocyty nalepenými na základ hyalinního nebo jiného typu válce.
1.3.3.5 Leukocytární válce
Jsou tvořeny leukocyty. Nacházíme je v močích pacientů s intersticiální nefritidou. Jsou velmi málo kontrastní a zachovají se pouze ve skutečně čerstvé moči. Abychom je nalezli, je po nich třeba důkladně pátrat.
1.3.3.6 Válce z tubulárních epitelií
Jsou tvořeny odloupanými a degenerovanými epiteliálními buňkami z tubulů a jejich nález ukazuje na tubulární poškození.
1.3.3.7 Válce tukové a válce z tukových buněk
Prokazují se nejlépe v polarizovaném světle. Vyskytují se zároveň s masivní proteinurií. K lipidurii dochází díky zvýšené filtraci lipoproteinů. Pro nefrotický
syndrom jsou typické buňky naplněné anisotropními lipidy - oválná tuková tělíska t.zv. brown bodies.
1.3.4 Epitelie
1.3.4.1 Epitelie z renálních tubulů
Jsou buď kulaté, nepravidelně polygonální, kubické nebo fasetované, lehce větší než granulocyty s velkým jádrem a lehce granulovaným chromatinem, spíše basofilní. Jejich identifikace je obtížná. Zmnožení svědčí pro postižení tubulů.
1.3.4.2 Epitelie z ostatních částí urogenitálního ústrojí
U těchto epitelií není možná lokalizace jejich původu do určité části urogenitálního traktu. Jejich tvar záleží na vrstvě epitelu, ze které pocházejí. Zmnožení svědčí pro zánětlivý proces s intenzívnější deskvamací epitelu, bez možnosti lokalizace procesu.
1.3.4.3 Dlaždicové epitelie
Pocházejí ze zevního genitálu (vagina) a z uretry. Jsou charakteristické svými rozměry (velké), jsou ploché, event. kubické a mají ve srovnání s protoplazmou velmi malé jádro. S ostatními epiteliemi se nedají zaměnit. Výskyt dlaždicových epitelií je nejčastější v moči u žen, diagnostický význam je nulový.
1.4 Další elementy
Dalšími elementy, které se v močovém sedimentu mohou vyskytovat, jsou bakterie, krystaly, kvasinky, plísně, trichomonády, občas spermie, vlákna textilu, granule pudru apod. Odhad intenzity bakteriurie je možný pouze ve zcela čerstvých močích; ve starších močích dochází k výraznému pomnožení bakterií. Kvasinky se nalézají zejména v močích diabetiků. Trichomonády lze nalézt jen v čerstvé moči jako organismy s typickým vířivým pohybem bičíku. Z krystalů můžeme nacházet urátové, fosfátové, oxalátové a další. Jejich nález není pro diagnostiku příliš významný.
2. Proteinurie a jejich dělení
Při pozitívním nálezu bílkoviny v moči je užitečné zjistit i celkové množství bílkovin vyloučených za 24 hodin. Fyziologicky se močí vylučuje za 24 hodin 40 -
100 mg proteinů s maximem 150 mg. Část z toho množství tvoří bílkoviny plazmatické (albumin, IgG, IgA), část bílkoviny secernované v tubulech. Při normální diuréze je koncentrace bílkovin v moči tak nízká, že se běžnými metodami vůbec neprokáží. Pro diagnostiku proteinurií stanovujeme koncentraci bílkovin v moči v g/l a z objemu diurézy v litrech vypočítáváme ztráty bílkoviny v g/24 hodin.
Příklad:
Diuréza za 24 hod = 1450 ml, koncentrace bílkovin v moči = 0.81 g/l,
množství vyloučené bílkoviny za 24 hodin (ztráty)= 0.81x1.45 = 1.2 g/24 h.
Kromě kvantifikace ztrát bílkovin je výhodné znát i spektrum vylučovaných proteinů k posouzení selektivity a k rozlišení původu proteinurie. K tomu se používají hlavně metody elektroforézy v agarozovém nebo polyakrylamidovém gelu, dále stanovení albuminu a b2-mikroglobulinu.
2.1 Dělení proteinurií podle místa původu
Podle místa původu lze proteinurie rozdělovat na
renální
glomerulární,
tubulární,
smíšené,
prerenální a
postrenální.
2.1.1 Renální proteinurie
2.1.1.1 Glomerulární proteinurie
Změněná permeabilita glomerulů umožňuje přestup molekul bílkovin do glomerulárního filtrátu a odtud do moči. Rozlišujeme selektivní a neselektivní typ glomerulární proteinurie.
Selektivní glomerulární proteinurie
Je způsobena postižením vnější části bazální membrány a podocytů. V moči nacházíme především albumin s Mr 67 000 a transferrin o Mr 89 000. Bílkoviny s větší molekulovou hmotností, tedy zejména imunoglobuliny, se v moči neprokazují.
Neselektivní glomerulární proteinurie
Je způsobena postižením vnitřní části bazální membrány a mesangia. Do moči kromě albuminu a transferrinu pronikají i imunoglobuliny s větší molekulovou hmotností, především IgG.
2.1.1.2 Tubulární mikroproteinurie
Tubulární proteinurie může být kompletní nebo inkompletní. U kompletních jsou vylučovány prakticky všechny mikroproteiny s mol. hmotností od 10 000 do 70 000, t. zn. a1-antitrypsin, albumin, b2-mikroglobulin, retinol vázající globulin, a1 kyselý glykoprotein.
U inkompletní tubulární mikroproteinurie se v moči objeví mikroproteiny s molekulovou hmotností od 10 000 do 40 000, t.j. b2-mikroglobulin, retinol vázající globulin, a1 kyselý glykoprotein (Obr. 4.1).
2.1.1.3 Smíšené proteinurie
Jde o kombinaci glomerulární a tubulární proteinurie, projevuje se nejčastěji u chronické renální insuficience.
2.1.2 Prerenální proteinurie
Dochází k ní vždy při zmnožení nízkomolekulárních bílkovin a polypeptidů v plazmě. V moči se objevují monomery, eventuálně dimery lehkých řetězců, případně hemoglobin nebo myoglobin.
2.1.3 Postrenální proteinurie
Tato proteinurie se vyskytuje při krvácení, růstu maligních tumorů a při zánětech v močových cestách či v močovém měchýři.
2.2 Dělení proteinurií dle intenzity a příčin
2.2.1 Proteinurie do 1 g/l
U této proteinurie s opakovanou mikroskopickou hematurií, nebo u intermitentní proteinurie s makroskopickou hematurií uvažujeme o glomerulárním původu, např. o chronické glomerulonefritidě, nebo o neglomerulárním původu např. při nefrolitiáze, tumoru, nebo tuberkulóze ledvin.
2.2.2 Koncentrace okolo 1 g/l
Tato proteinurie svědčí pro chronická poškození ledvin, zejména intersticiální nefritidou, nebo pro toxické poškození např. léky (fenacetin a j.)
2.2.3 Koncentrace do 5 g/l
Příčinou takové proteinurie je nejčastěji akutní glomerulonefritis nebo akutní toxické poškození ledvin. V sedimentu močovém bývá současně zmnožení erytrocytů a granulovaných válců.
2.2.4 Proteinurie nad 5 g/l
Tato proteinurie svědčí pro nefrózu a nefrotický syndrom. Vyskytuje se i při masivním vylučování mikromolekulárního paraproteinu a při silné hematurii renálního i extrarenálního původu.
2.3 Klinicko-diagnostické hledisko třídění proteinurií
Z klinicko-diagnostického hlediska lze zmínit některé proteinurie, například intermitentní a perzistující.
2.3.1 Intermitentní proteinurie
a) Funkční proteinurie je přechodný vzestup koncentrace bílkovin v moči, který se projeví po jednorázové svalové námaze nebo po prochlazení.
b) Proteinurie po déletrvající svalové námaze v důsledku hemodynamických změn. U pacientů se zpravidla neprokáže žádné organické postižení ledvin.
c) Febrilní proteinurie při hyperpyrexii.
d) Posturální (ortostatická) proteinurie. Engliš ji zahrnuje do skupiny izolovaných asymptomatických proteinurií (viz přehled doporučené literatury). Proteinurie u postižených jedinců se objevuje pouze ve vztyčené poloze pacienta. Ve vzorcích moče získané vleže se bílkovina nenachází. Posturální proteinurii testujeme tak, že pacient sbírá moč ve striktně horizontální poloze 8 hodin (prakticky ranní moč) a po 16 hodin přes den při běžné tělesné aktivitě, a v obou vzorcích se stanoví proteinurie s extrapolací na 24 hodin. Posturální proteinurie je prognosticky benigním symptomem. U naprosté většiny postižených nebyly v průběhu desítek let nalezeny žádné známky ledvinového onemocnění. Posturální proteinurie je proteinurií glomerulární.
2.3.2 Perzistující proteinurie
Jako perzistující proteinurii hodnotíme proteinurii trvale nalézanou v opakovaně vyšetřovaných vzorcích moče. Prakticky vždy svědčí o renálním onemocnění, i když jsou renální funkce intaktní a v sedimentu močovém je negativní nález. Do ztrát bílkovin 4 g denně může jít jak o postižení glomerulární, tak i o intersticiální
nefritidu, nad 4 g denně jde téměř jistě o glomerulární postižení. Na tomto místě je třeba zmínit nefrotický syndrom s minimálními lézemi, který je charakterizován selektivní glomerulární proteinurií a dobrou prognózou. Je prokázáno, že pacienti s perzistující proteinurií mají horší prognózu co do renálního selhání, než pacienti bez proteinurie. Horší prognózu mají pacienti s proteinurií spojenou s mikroskopickou hematurií, nebo s postupně progredující masivní proteinurií. Pro spolehlivé zjištění základního onemocnění, při němž se manifestuje proteinurie, se stále více uplatňuje renální biopsie.
2.4 Vyšetření albuminurie
Denní vylučování albuminu v moči se pohybuje v rozmezí do 20 až 30 mg za 24 hodin. Sledování albuminurie má dominantní význam pro hodnocení časných změn při diabetické nefropatii. Stoupá-li vylučování albuminu (mikroalbuminurie) nad 30 mg / 24 hod (30 až 150 mg), svědčí to s velkou pravděpodobností o vzniku diabetické nefropatie. V počátečních stadiích lze alespoň u některých pacientů vhodnou úpravou terapie rozvoj změn zpomalit, případně zvrátit a zabránit tak rozvoji diabetické nefropatie se všemi nepříznivými důsledky.
3. Vyšetření koncentrace kreatininu v séru
Referenční hodnoty:
muži S-kreatinin 70 - 110 mmol/l
ženy S-kreatinin 60 - 100 mmol/l
Kreatinin vzniká z kreatinu neenzymovou dehydratací. Protože jde o konečný produkt svalového metabolizmu, je velikost svalové hmoty jedním z určujících faktorů koncentrace kreatininu v krvi. Druhým faktorem je vylučování kreatininu z krve ledvinami. Výsledkem obou vzájemně protichůdně působících mechanizmů je nastolení určité rovnováhy a z ní rezultující koncentrace kreatininu v krvi.
Pro stanovení kreatininu v séru i v moči se dosud používají metody založené na nespecifické Jaffého reakci s kyselinou pikrovou v alkalickém prostředí. Kromě kreatininu se uplatňují i t.zv. nespecifické Jaffé-pozitivní chromogeny, jako jsou některé oxokyseliny, kyselina askorbová a pod. Různé metodické úpravy se sice snaží vliv nespecifických chromogenů eliminovat, přesto ale při stanovování koncentrace kreatininu dostáváme díky jim hodnoty až o 10 mmol/l vyšší. Koncentrace
nespecifických chromogenů ovšem nebývá konstantní. Plně specifické enzymové metody ke stanovení koncentrace kreatininu se začínají prosazovat až v poslední době.
Koncentrace kreatininu se mění v závislosti na svalové činnosti, na příjmu exogenního kreatininu potravou a na změnách v renálním vylučování. Vztah mezi koncentrací kreatininu a glomerulární filtrací je hyperbolický. Pokles glomerulární filtrace způsobí vzestup koncentrace kreatininu v séru až při poklesu na 50 % původní hodnoty. Z toho vyplývá, že pro včasnou diagnostiku snížení renálních funkcí je samotné stanovení koncentrace kreatininu v séru málo citlivé.
Zvýšení koncentrace kreatininu v krvi může svědčit o:
1) renální insuficienci se snížením glomerulární filtrace pod 50%
2) postižení kosterního svalstva rozpadem, při traumatu, svalové dystrofii a.j.
3) akromegalii.
Pro dlouhodobé sledování pacientů s chronickou renální insuficiencí se doporučuje sledování reciproké hodnoty (1 : Skreatinin), spíše, než opakované glomerulární filtrace.
4. Stanovení urey
Referenční rozmezí: S-urea 1.7 - 8.3 mmol/l
Urea vzniká jako produkt metabolismu bílkovin. Metabolizováním 2.9 g bílkovin vzniká 1 g urey. Kromě vylučování ledvinami, kde je většina močoviny z těla odstraňována, je ještě z malé části metabolizována ve střevě, kam difunduje zejména při renální insuficienci, a její -NH2 skupina je inkorporovaná do oxokyselin, ze kterých vznikají aminokyseliny a bílkoviny.
Na koncentraci močoviny v krvi má vliv:
a) obsah proteinů v dietě. Při dietě s vysokým obsahem proteinů stoupá koncentrace urey v krvi,
b) zvýšený katabolismus bílkovin - při horečce, sepsi, hladovění, krvácení do GIT, po podání kortikoidů atd. způsobí, že koncentrace urey je zvýšená,
c) změny ve vylučování urey ledvinami.
Urea je vylučována glomerulární filtrací, na rozdíl od kreatininu je ale zpětně resorbována. Koncentrace sérové urey se mění v závislosti na poklesu filtrace pod 30 % původní hodnoty (kreatinin pod 50 %). V proximálním tubulu se zpětně resorbuje 40 - 50 % profiltrované urey. V distálním tubulu závisí resorbce na tom, zda je vylučována koncentrovaná, či zředěná moč. Za podmínek vodní diurézy je urea resorbovaná pouze v proximálním tubulu. Při antidiuréze se v distálním tubulu výrazně projeví zpětná resorbce až 60 % urey. Proto se dehydratace organizmu projevuje vzestupem koncentrace urey v séru. U pacientů dobře hydratovaných a při vyvážené dietě je clearance urey proporcionální glomerulární filtraci. Pokles koncentrace močoviny na základě poškození jaterního parenchymu nastává až v době, kdy jsou játra na pokraji selhání.
Stanovení močoviny má význam v diferenciální diagnostice prerenálního a renálního selhání. U prerenálního postižení způsobovaného hlavně dehydratací, stoupá koncentrace urey v séru výrazněji než koncentrace kreatininu. Zároveň je i vysoká koncentrace močoviny v moči, která má rovněž vysokou osmolalitu. Zvýšené koncentrace urey dále nacházíme u akutní i chronické renální insuficience, u zvýšeného katabolismu proteinů a při krvácení do zažívacího traktu.
5. Funkční vyšetření ledvin
Vyšetření některých z mnoha funkcí, které ledviny v organizmu vykonávají umožňuje hodnotit rozsah fungujícího parenchymu, posoudit vztahy různých onemocnění ledvin, monitorovat změny funkcí v průběhu onemocnění, případně sledovat vliv léčby. V klinické praxi se nejvíce používají vyšetření
1) glomerulární filtrace,
2) koncentrační schopnosti ledvin a
3) některých dalších clearancových vyšetření.
5.1 Vyšetření glomerulární filtrace
K vyšetření glomerulární filtrace se nejčastěji používá měření clearance endogenního kreatininu. Tam, kde se požadují velmi exaktní informace a tam, kde to laboratoř umožňuje, lze vyšetřovat clearance inulinu. Velikost clearance nějaké rozpuštěné látky (solutu) odpovídá glomerulární filtraci za předpokladu, že se tato látka vylučuje pouze ultrafiltrací v glomerulech, nevstřebává se v kanálcích ledvin
a rovněž není v kanálcích do moči secernována. Kreatinin s určitým omezením splňuje předpoklady pro to, aby byla jeho clearance mírou glomerulární filtrace. Je to látka bezprahová, vylučuje se glomerulární filtrací, není zpětně resorbovaná a při normální plazmatické koncentraci se jen malý podíl (cca 10 %) vylučuje tubulární sekrecí. Kromě toho je koncentrace kreatininu v plazmě daného jedince za normálních okolností poměrně stálá.
Při výpočtech clearance kreatininu vycházíme ze vztahu
P x Cl = U x V
který se upraví do vzorce pro výpočet glomerulární filtrace
| Gf = | U x V |
| ---------------- |
| P |
P = koncentrace kreatininu v plazmě (tedy i v glomerulárním filtrátu),
Cl = objem glomerulárního ultrafiltrátu, resp. plazmy očistěné od kreatininu,
U = koncentrace kreatininu v (definitívní) moči,
V = objem (definitívní) moči.
Pro výpočet glomerulární filtrace potřebujeme znát koncentraci kreatininu v plazmě, koncentraci kreatininu v (definitívní) moči a objem (definitívní) moči za časovou jednotku. Vezmeme-li jako exaktní ukazatel velikosti glomerulární filtrace clearance inulinu, kterou ovšem rutinně běžně neměříme, pak clearance endogenního kreatininu dává hodnoty falešně vyšší a to o 7 - 10 %. Tento rozdíl se zvyšuje úměrně tomu, jak stoupá koncentrace kreatininu nad rozmezí normálních hodnot. Zvyšuje se totiž podíl kreatininu, který se tubulární sekrecí vylučuje do moči. Tak může hodnota kreatininové clearance ve srovnání s inulinovou clearancí vzrůstat až o 50 % i více. Vliv na hodnotu clearance endogenního kreatininu má i dieta (nadměrný přívod bílkovin v potravě zvyšuje hodnoty Gf), některé léky, jako například spironolakton, amilorid, cimetidin a trimetoprim, které snižují vylučování kreatininu močí. Rovněž těhotenství ovlivňuje velikost glomerulární filtrace. V prvním trimestriu může stoupnout až o 50 % a přetrvávat zvýšená až do porodu.
5.1.1 Praktické provedení
Moč se sbírá 24 hodin. Před započetím sběru moče se pacient vymočí a moč se vyleje. Potom se sbírá veškerá moč po dobu 24 hodin. Před ukončením sběru
moči se pacient vymočí, aby byla zachycena veškerá moč za 24 hodin. Po dobu pokusu se doporučuje dieta bez excesu v proteinech. Příjem tekutin se neomezuje. Pacienta je třeba důrazně upozornit, aby sebral veškerou moč, aby se vymočil vždy před stolicí, protože by došlo ke ztrátám moče. Moč se měří v odměrném válci s přesností na 10 ml. Na konci sběru moče odebereme na lačno i vzorek krve pro stanovení kreatininu. Do laboratoře se na žádance o vyšetření clearance kreatininu uvedou ještě údaje o výšce pacienta, tělesné hmotnosti, přesná doba sběru, přesný objem moči. Správnost výsledků ovlivňuje hlavně korektní sběr moče. U pacientů, kde není předpoklad dobré spolupráce při sběru moči, nemá smysl vyšetření provádět, neboť výsledky jsou špatné a zavádějící. Dalším faktorem je správné změření objemu vymočené moče. Ač je to k nevíře, sestry, které zaznamenávají objem vymočené moči, často objem odhadují přímo ve sběrné nádobě a nepoužívají odměrné válce. Tento prohřešek spolu s nízkou compliance pacienta, bývá nejčastější příčinou chyb. Dosazením nepřesného objemu do výpočtu clearance je znehodnoceno sebelépe provedené stanovení kreatininu a ošetřující lékař obdrží nesmyslný a nereprodukovatelný výsledek. Analytické chyby při laboratorním stanovení koncentrace kreatininu v krvi a v moči jsou způsobeny vesměs interferujícími látkami v séru i v moči, které zkreslují výsledky stanovení.
5.1.2 Rozmezí hodnot glomerulární filtrace podle věku a pohlaví
| Věk | pohlaví | Gf ml/sec/1.73m2 |
| 2-20 let | bez rozdílu | 1.80 ± 0.40 |
| 20-40 let | muži | 2.17 ± 0.39 |
| 20-40 let | ženy | 2.0 ± 0.28 |
| 40-60 let | muži | 1.85 ± 0.60 |
| 40-60 let | ženy | 1.50 ± 0.50 |
Vylučování kreatininu močí a koncentrace kreatininu v plazmě závisí na velikosti svalové hmoty a proto je snaha o korekci hodnot. Vypočítané výsledky clearance endogenního kreatininu korigujeme na standardní velikost tělesného povrchu 1.73 m2. Při výpočtu velikosti tělesného povrchu se vychází z výšky a tělesné hmotnosti pacienta a z nomogramů nebo tabulek, sestavených na bázi
různých rovnic pro výpočet tělesného povrchu. Sledováním denního vylučování kreatininu v moči v závislosti na tělesné hmotnosti se alespoň zčásti můžeme přesvědčit, zda byl sběr moči korektní. Je-li kreatininurie nižší než 50 % předpokládané hodnoty, lze sběr moči označit za špatný.
Tabulka denního vylučování kreatininu v závislosti na věku a pohlaví
( mmol/kg/24 hod.)
| Věk - roky | muži | ženy |
| 20-29 | 196 ± 37 | 170 ± 30 |
| 30-39 | 192 ± 70 | 174 ± 38 |
| 40-49 | 174 ± 40 | 152 ± 32 |
| 50-59 | 166 ± 40 | 131 ± 24 |
| 60-69 | 139 ± 20 | 116 ± 26 |
| 70-79 | 131 ± 24 | 100 ± 24 |
K výpočtu clearance endogenního kreatininu patří i výpočet zpětné tubulární resorbce H2O:
| Tubul.resorbce = | Gf v ml/sec - sekundový objem def. moče (ml) |
| ----------------------------------------------- |
| Gf ml/sec |
Referenční rozmezí hodnot: 0.998 - 0.988
Snížené hodnoty jsou při poruše zpětné resorbce vody.
5.1.3 Clearance kreatininu odhadnutá z kreatininémie a další
K výpočtu clearance kreatininu z koncentrace kreatininu v plazmě vede snaha o vyloučení vlivu nekorektního sběru moče na výsledek vyšetření. Vzorce pro výpočet přihlížejí k tělesné hmotnosti, věku a pohlaví a předpokládají pro tyto kategorie standardní odpad kreatininu v objemu vyloučené moči. Jako příklad může sloužit vzorec podle Cockrofta a Gaulta.
| Clearance kreatininu = | (140 - věk) x těl. hmotnost v kg |
| ----------------------------------------------- |
| 48.9 x sérový kreatinin v mmol/l |
Existuje ještě celá řada dalších vzorců pro výpočet clearance, vyšetření glomerulární filtrace však nelze rozhodně výpočtem nahradit. Výrazná odchylka ve
výsledku změřené glomerulární filtrace od hodnoty vypočtené musí budit pochybnosti o správnosti výsledku změřené glomerulární filtrace.
Z dalších clearancových technik se spíše výzkumně používá:
a) Vyšetření clearance inulinu umožňuje exaktní vyšetření glomerulární filtrace. Vyšetření je pracné a finančně nákladné. Ve srovnání s výsledky clearance endo
genního kreatininu jsou hodnoty nižší, protože inulin se vylučuje pouze glomerulární filtrací.
b) Vyšetření clearance PAH. Krev se při průchodu ledvinami prakticky zcela očistí od para-aminohippurové kyseliny (PAH), která se vylučuje glomerulární filtrací a tubulární exkrecí a není zpětně resorbována. Proto clearance PAH udává průtok krve ledvinami.
5.2 Měření hustoty a osmolality moče
Hustota (specifická, měrná hmotnost) moči je dána množstvím všech rozpuštěných látek vyloučených do moči. Osmolalita je dána množstvím osmoticky aktívních látek vyloučených do moči. Proto přímá korelace mezi osmolalitou a hustotou není možná, i když určitá vzájemná závislost existuje. Máme-li možnost měřit osmolalitu, dáváme jejímu měření přednost před zjišťováním hustoty. Metoda je exaktnější a výsledky umožňují provedení i dalších vyšetření (osmolární clearance). Je-li osmolalita moči nižší než osmolalita krve, tj. nižší než cca 290 mmol/kg H2O), jde o moč hypoosmolální. Isoosmolální moč má přibližně stejnou osmolalitu jako krev, hyperosmolální moč má osmolalitu vyšší. Osmolalita moči může kolísat od 50 do 1200 mmol/kg H2O.
5.3 Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin
Při tomto vyšetření se zjišťuje schopnost ledvin vytvářet koncentrovanou moč. Již v počátečních stadiích některých onemocnění ledvin bývá schopnost tvorby hyperosmolární moče narušena.
5.3.1 Koncentrační pokus klasickým postupem, žízněním
Pacient nesmí po dobu 36 hodin přijímat tekutiny, ani potraviny obsahující vyšší podíl vody. Po 12 hodinách od začátku pokusu se ve 4 hodinových intervalech pacient vždy vymočí. V každém vzorku moče se měří osmolalita nebo se zjistí hustota moče. Před posledním vzorkem odebereme i vzorek žilní krve pro určení koncentračního indexu. Koncentrační pokus končíme, jakmile pacient dosáhne alespoň v jednom vzorku maximální hodnoty hustoty nebo osmolality pro uvedenou věkovou kategorii. Pokus trvá maximálně 36 hodin. Je kontraindikován u pacientů v renální insuficienci, u dehydratovaných pacientů, u rozvratů vnitřního prostředí, u infekčních onemocnění ledvin a močových cest, u febrilních pacientů a všude tam, kde žíznění může nepříznivě ovlivnit zdravotní stav pacienta.
Maximální koncentrační schopnost ledvin u dospělých
| Věk | hustota (g/l) | U osmolalita (mmol/kg H2O |
| 15-20 | 1032 | 1086 |
| 20-29 | 1030 | 1028 |
| 30-39 | 1029 | 970 |
| 40-49 | 1028 | 912 |
| 50-59 | 1027 | 854 |
| 60-69 | 1026 | 796 |
5.3.2 Adiuretinový test
Ve srovnání s klasickým postupem je adiuretinový test mnohem šetrnější a nezatěžuje příliš pacienta. Pacient po večeři bez tekutin přes noc nepije, ráno se aplikuje Adiuretin, 2 kapky (10 ug) do každého nosního průduchu. Pacient nesmí mít rýmu, aby vstřebání bylo kvantitativní. Moč se sbírá ve 4 jednohodinových intervalech a v každé porci měříme osmolalitu. Výsledek testu se hodnotí podle následující tabulky. Alespoň v 1 porci moče má být dosažena osmolalita udávaná v tabulce pro příslušnou věkovou kategorii.
Osmolální koncentrace moči pro hodnocení adiuretinového testu
| Věk | U osmolalita (mmol/kg H2O) |
| 15-20 | 970 |
| 21-50 | 940 |
| 51-60 | 830 |
| 61-70 | 790 |
| 71-80 | 780 |
Poruchy ve smyslu snížené koncentrační schopnosti ledvin se vyskytují u onemocnění postihujících převážně tubuly a intersticium, kde dochází k narušení protiproudového koncentračního gradientu. Z chorobných procesů je třeba na prvním místě zmínit intersticiální nefritidu, dále poškození tubulů nefrotoxickými léky a těžkými kovy, analgetickou nefropatii (fenacetinová ledvina), diabetes insipidus, jak centrální tak renální, vzácněji některé glomerulopatie.
5.4 Clearance osmolární
Clearance osmolární informuje obecně o vylučování osmoticky aktivních látek, Její zvýšení svědčí pro osmotickou diurézu. Velikost osmolární clearance je závislá i na příjmu NaCl potravou a na proteinemii. Při sníženém příjmu NaCl a hypoproteinemii bývá snížena. Normální hodnoty osmolární clearance jsou do 0.05 ml/sec.
Výpočet:
| Closm = | V x Uosm |
| --------------- |
| Posm |
Uosm = osmolární koncentrace moči
Posm = osmolární koncentrace plazmy
V = objem moči v ml/sec
5.5 Clearance bezsolutové vody
V x Uosm
Dává informaci o objemu vody, která neobsahuje osmoticky aktivní látky. Vychází se z konceptu, že moč lze rozdělit na 2 komponenty. První komponenta odpovídá objemu moči potřebnému k vyloučení osmoticky aktivních látek a to v koncentraci, která odpovídá jejich koncentraci v plazmě, respektive je isoosmolární s plazmou. Tato komponenta odpovídá vlastně osmolární clearanci. Druhá komponenta reprezentuje clearance bezsolutové vody a udává nám teoretický objem vody, který se při tvorbě hypotonické moči přidává (kladná hodnota), nebo při tvorbě hypertonické moči odebírá (negativní hodnota).
Výpočet:
ClH2O = V - Closm
V = objem moči v ml/sec
Referenční hodnoty od - 0.030 do - 0.020 ml/sec.
Hodnocení: Clearance bezsolutové vody nás informuje o resorbci osmoticky aktivních látek v distálním tubulu. U normální moči, která je vůči plazmě hypertonická, je negativní. V kritických stavech a při hrozícím renálním selhání se hodnoty clearance H2O a clearance kreatininu mohou měnit již 12 - 24 hodin před vzestupem koncentrace urey a kreatininu. Při závažných poruchách postihujících dřeňový gradient může clearance H2O stoupnout až na hodnoty okolo - 0.004.
6. Biochemická vyšetření zaměřená na poškození tubulů
6.1 Stanovení b2-mikroglobulinu v krvi a moči
b2-mikroglobulin je protein o relatívní molekulové hmotnosti 11800, který je vázán na povrchu všech buněk s výjimkou erytrocytů a je podjednotkou HLA. Jeho stanovení v krvi se používá při monitorování průběhu některých maligních a zánětlivých onemocnění a při renálním selhání. Referenční rozmezí v séru je 1.0 až 4.2 mg/l. Do moči se vylučuje glomerulární filtrací. V tubulech je zpětně resorbován. Při zhoršené tubulární resorbci stoupá jeho množství vylučované močí. Stanovení b2-mikroglobulinu v moči má proto význam při sledování funkce tubulů. U pacientů s transplantovanou ledvinou je zvýšené vylučování v moči indikátorem počínající rejekce. Fyziologické rozmezí v moči je 80 - 180 ug/l. b2-mikroglobulin je v moči málo stabilní. Rozkládá se při pH moče nižším než 5.5. Proto se moč během sběru musí alkalizovat. Také proteolytické enzymy z rozpadlých leukocytů snižují koncentraci b2-mikroglobulinu v moči. Z těchto důvodů se nověji doporučuje stanovovat raději a1-mikroglobulin, který je v moči výrazně stabilnější.
6.2 Stanovení aktivity N-acetyl-beta-D-glukosaminidázy (NAG)
Enzym je lokalizovaný v lysozomech tubulárních buněk a podílí se na štěpení glykoproteinů. Je vylučován močí. Při náhlém poškození tubulárních buněk se jeho aktivita v moči výrazně zvyšuje. Příčinou poškození tubulárních buněk může být toxické působení některých látek, případně rejekce transplantované ledviny. Zvýšení aktivity NAG v moči se hodnotí jako nespecifický indikátor poškození tubulárních buněk. Z isoenzymů NAG je pro onemocnění ledvin nejspecifičtější isoenzym beta.
6.3 Vyšetření při renální tubulární acidóze (RTA)
Charakteristické pro RTA je inadekvátně snížená sekrece H+, při jinak normální nebo přiměřené glomerulární filtraci. Podle místa vzniku se rozlišuje distální (I) a proximální (II) typ renální tubulární acidózy. Oba typy způsobují hyperchloremickou metabolickou acidózu s normální hodnotou anion gapu (AGap). Distální RTA (I) může být inkompletní a probíhat bez obrazu metabolické acidózy a manifestovat se pouze při zátěži. Patogeneze obou typů RTA se liší. U RTA II (proximální) je příčinou zhoršená zpětná resorbce HCO3- a Na+. U RTA I (distální) sběrné kanálky nejsou schopny secernovat dosti H+, které tvoří NH4+ a denní výdej H+ je nižší, než jejich produkce. Příčiny defektu mohou být různé: defekt sekrece H+, nedostatečná kapacita transportního mechanismu pro H+, porucha tvorby negativního luminálního potenciálu atd.
PŘÍČINY RENÁLNÍ TUBULÁRNÍ ACIDÓZY
| DISTÁLNÍ RTA I | PROXIMÁLNÍ RTA II |
| Hypokalemická a normokalemická |
| Primární (idiopatická) | Primární (idiopatická) |
| Sekundární | Sekundární |
| Hyperkalcémie při hyperparatyreóze | Cystinóza |
| Nefrokalcinóza | Wilsonova nemoc |
| Mnohočetný myelom | Toxické působení: Pb, Cd, Hg |
| Cirhóza | exspir. tetracyklin |
| Syst. lupus erytematodes | Amyloidóza |
| Toxické poškození: | Mnohočetný myelom |
| Amfotericin B, lithium, toluen | Nefrotický syndrom |
| Rejekce transplantátu | Časná rejekce transplantátu |
| Hyperkalemická |
| Hypoaldosteronismus | |
| Obstruktivní nefropatie | |
| Syst. lupus erytematodes | |
| Toxické působení cyklosporinu | |
K diagnostikování jednotlivých typů RTA se provádí:
a) Acidifikační test. Perorálně se podá NH4Cl nebo CaCl2 v určené dávce. Moč se sbírá 24 hodin. Sleduje se pH moči, titrovatelná acidita moči.
b) Zátěž anorganickými fosfáty. Infúze Na2HPO4 (koncentrace 0.2 mol/l) v dávce 1.0 - 1.5 ml/min. po dobu 120 - 180 min. Za 3 hodiny se měří U -pCO2 a U - pH
c) Hydrogenkarbonátový test. Podá se NaHCO3 (0.5 - 2.0 mmol/kg hmotnosti) perorálně. Moč se vyšetřuje v hodinových intervalech a sleduje se U - pH,U - pCO2 a hodnoty ABR v krvi.
d) Natriumsulfátový test. Podává se 4 % roztok Na2SO4 v 500 ml infúzi. Před tím se večer podá 1 tableta 1 mg Dexamethasonu (zvýšení zpětné resorbce Na). Po infúzi se sbírá moč a měří se pH. Hodnocení testů viz tabulka.
Tab. 4.1 Laboratorní nálezy u renální tubulární acidózy (RTA)
| DISTÁLNÍ RTA I | PROXIMÁLNÍ RTA II |
| Hypokalemická | Hyperkalemická | |
| | tubulární defekt | hypoaldosteron. | |
| Nízká konc. HCO3- v krvi | zpravidla | zpravidla | zpravidla | vždy |
| U - pH po NH4Cl | >5.4 | >5.4 | <5.5 | <5.5 |
| U - pCO2 po NaHCO3 | <8 kPa | <8 kPa | >9.3 kPa | >9.3 kPa |
Frakční exkrece HCO3- při
norm. konc. HCO3- v krvi | <5% | <5% | <5% | >15% |
| Nefrolitiáza kalcinóza | často | vzácně | nevyskytuje se | vzácně |
| Kostní nemoc | objevuje se | vzácně | nevyskytuje se | objevuje se |
7. Nefrolitiáza
7.1 Vznik a výskyt nefrolitiázy
Onemocnění postihuje relativně početnou skupinu populace. V ČR se incidence nefrolitiázy odhaduje asi na 1 % populace, ale celosvětově se odhady v závislosti na geografické oblasti výrazně liší, např. ve Švédsku až 10 %. I přes výrazný pokrok v terapii nefrolitiázy představuje toto onemocnění závažný problém.
Klinicko-biochemická vyšetření se uplatňují zejména při zjišťování etiologie, vyhledávání rizikových faktorů, při analýze močových konkrementů a při sledování výsledků medikamentózní a dietní terapie. Při vzniku urolitiázy se uplatňují
genetické faktory, zejména u nefrolitiázy mladých jedinců, dále dlouhodobě nedostatečný přívod tekutin, složení stravy, charakter zaměstnání a sociální úroveň
a konečně i některá onemocnění ledvin a cest močových (infekce, městnání moči, malformace, hyperparatyreóza, nádorová onemocnění).
7.1.1 Příčiny vzniku kalciové nefrolitiázy
Konkrementy:
kalciumoxalátové - whewellit, wedellit
kalciumfosfátové - apatit, whitelockit, brushit
karbonátapatit - (infekční) dahllit
Příčinou bývá zvýšená saturace moči vápníkem, oxaláty a fosfáty. Poruchy metabolismu Ca vedoucí ke zvýšení jeho koncentrace v plazmě a k jeho zvýšenému vylučování močí jsou hyperparatyreóza, hyperfunkce nadledvinkové kůry, případně prolongovaná terapie kortikoidy, hypertyreóza, sarkoidóza, kostní postižení s převahou resorbce - metastázy maligních nádorů do kosti, poruchy metabolizmu vitaminu D. Podobný efekt má nadměrný příjem exogenního Ca, RTA distálního typu a další syndromy postihující tubulární funkce. Hyperoxalurie může být primární (idiopatická, hereditární) nebo sekundární při zvýšeném příjmu prekurzorů kyseliny šťavelové do organizmu, po velkých resekcích ilea, při otravách etylenglykolem nebo při použití anestetika metoxyfluoranu. Deficit fosforu způsobený endogenními i exogenními faktory zvyšuje riziko vzniku nefrolitiázy sníženým vylučováním pyrofosfátu do moči, který inhibuje krystalizaci, nebo vznikem poruch a degenerativních změn v buňkách ledvin s jejich následnou kalcifikací. Při deficitu magnezia vzniká nefrokalcinóza a nefrolitiáza v důsledku funkčních a degenerativních změn v buňkách ledvin. Zvyšuje se koncentrace Ca a fosfátů v moči.
7.1.2 Příčiny vzniku infekčních konkrementů
Konkrementy struvitové, karbonátapatitové a močan amonný, vznikají nejčastěji při infekcích v močových cestách vyvolaných bakteriemi, které štěpí močovinu. Zvýšené pH moči a saturace moče amoniakem podporují vznik konkrementů.
7.1.3 Příčiny vzniku urátové litiázy
Konkrementy z kyseliny močové, uricit a urátové konkrementy vznikají poměrně často, jejich vznik je podmíněn trvale kyselým pH 4.8 - 5.5 (kyselina močová vypadává z roztoku) a zvýšeným vylučováním kyseliny močové při její endogenní nadprodukci (dna, terapie cytostatiky). Méně častou příčinou je nadměrný přívod purinových látek potravou (viz kapitola 8).
7.1.4 Příčiny cystinové litiázy
Příčinou je nadměrné vylučování cystinu do moči při cystinurii, způsobené nedostatečnou zpětnou resorbcí cystinu v tubulech. Špatně rozpustný cystin krystalizuje zejména v kyselé moči.
7.1.5 Sekundární prevence
Po odstranění konkrementu, ať litotrypsí nebo jiným postupem, je nutné pacienta dále sledovat. Sleduje se vliv dietního režimu a podávaných léků na koncentrace litogenních faktorů a inhibitorů krystalizace v krvi a jejich vylučování močí.
Vyšetřují se dále uvedené parametry v krvi, v séru a v moči.
Sérum: Ca, Mg, P anorg, kyselina močová
Krev : ABR
Moč : pH, kultivační vyšetření moči, kvantitativní bakteriurie, chemické vyšetření moči + sediment močový, dU-Ca, dU-Mg, dU-kys. močová, dU-kreatinin, dU-oxaláty, dU-citrát.
Pacienti sledovaní ve specializovaných poradnách jsou kromě ambulantních kontrol zváni k diagnostickým hospitalizacím, kde jsou podrobněji vyšetřováni metabolicky. Podrobný popis je uveden v dále citované doporučené literatuře.
7.2 Složení močových konkrementů
Močové konkrementy se skládají z organické matrix (močové mukoproteiny) a z krystalické části. Rozeznávají se jednosložkové a vícesložkové konkrementy. Podle zastoupení je nejvíce dvousložkových (48.6 %) a jednosložkových (35.8 %), méně pak třísložkových a vícesložkových. Vzhledem ke krystalické struktuře konkrementů se běžně používá mineralogická nomenklatura.
| SLOŽENÍ MOČOVÝCH KONKREMENTŮ |
| Konkrementy | Mineralogický název | Chemické složení |
| Kalciumoxalátové | | |
| Kalciumoxalát-monohydrát | whewellit | Ca(COO)2.H2O |
| Kalciumoxalát-dihydrát | wedellit | Ca(COO)2.2H2O |
| Močová kyselina | | |
| močová kyselina | uricit | C5H4N4O3 |
| močová kyselina dihydrát | | C5H4N4O3.2H2O |
| Uráty | | |
| natriumurátmonohydrát | | NaHC5H2N4O3.H2O |
| ammoniumhydrogenurát | | NH4HC5H2N4O3 |
| Kalciumfosfáty | | |
| hydroxylapatit | apatit | Ca10(PO4)6(OH)2 |
| beta trikalciumfosfát | whitelockit | Ca3(PO4)2 |
| monokalciumfosfát-dihydrát | brushit | CaHPO4.2H2O |
| Infekční konkrementy | | |
| karbonátapatit | dahlit | Ca10(PO4CO3OH3)(OH)3 |
magnesium-amoniumfosfát
hexahydrát (tripelfosfát) | struvit | MgNH4(PO4)2.6H2O |
| Cystin | | CH3CH(NH2COOH)2 |
| Xanthin | | C5H4N4O2 |
| Organické konkrementy | | |
| fibrin | | |
| artefakty | | |
7.3 Analýza močových konkrementů a vyšetření litogenních faktorů
Chemická analýza podává informace o zastoupení hlavních kationtů a aniontů
Vzhledem ke složení a struktuře většiny konkrementů se uplatňují některé fyzikální metody používané běžně v mineralogii.
Polarizační mikroskopie - analýza tenkého výbrusu nebo drtě
Infračervená spektroskopie
Rentgenová difrakce - k analýze stačí velmi malé množství konkrementu.
Při analýze složených konkrementů je vhodné sledovat i jednotlivé vrstvy konkrementu, které se mohou skládat z různých komponent.
Přehled vyšetření vyvolávajících (litogenních) a inhibujících faktorů
Vyšetření pH moči
Vyšetření koncentrace Ca v krvi a v moči a denní vylučování Ca močí
Vyšetření koncentrace oxalátů v moči a jejich denní vylučování
Vyšetření koncentrace močové kyseliny v krvi a v moči a její denní vylučování močí
Vyšetření koncentrace fosfátů a jejich denní vylučování močí
Vyšetření koncentrace a denního vylučování cystinu močí
Stanovení inhibitorů krystalizace
Stanovení koncentrace Mg v moči a denní vylučování
Stanovení citráturie
8. Doporučená literatura:
J. MASOPUST: Požadování a hodnocení biochemických vyšetření I a II. Zdravotnické aktuality 216. MZ ČR a Avicenum, zdrav. nakladatelství Praha 1990.
B. NEJEDLÝ, J. TOBIŠKA, L. ZAHRADNÍČEK: Základní a morfologické vyšetření moči. Účelová publikace MZ ČSR, 1986
J. P. COLOMBO (Ed.): Klinisch-chemische Urindiagnostik. Labolife-Verlagogemeinschaft, Rotkreuz, Schweiz 1994
M. ENGLIŠ: Proteinurie. Stapro s.r.o. Pardubice 1995
J. HYÁNEK: Klinické a biochemické aspekty vrozených metabolických poruch. Avicenum, zdrav. nakladatelství Praha 1980.
2.1.1.2 Tubulární mikroproteinurie