AKUTNÍ PRŮJEM U DOSPĚLÝCH
Doporučený postup
Tento doporučený postup vznikl spoluprací členů odborných společností ČLS JEP (Gastroenterologické, Všeobecného lékařství a Infekčního lékařství)

Pracovní skupina:
Za společnost Gastroenterologickou: 
MUDr.Karel Lukáš, CSc., VFN Praha, IV. interní klinika
Prof.MUDr.Aleš Hep, CSc., FN Brno-Bohunice, IGEK
Za společnost Všeobecného lékařství: 
MUDr.Bohumil Seifert, Praha
MUDr.Igor Karen, Benátky nad Jizerou
Za společnost Infekčního lékařství:
Doc. MUDr.Vilma Marešová, CSc.,  FN Praha - Bulovka, Infekční klinika
MUDr. Jan Galský, Nemocnice Mělník, Infekční oddělení

Praha 2001-2004

OBSAH
1 Charakteristika onemocnění 
1.1 Charakteristika akutního průjmu 
1.2 Hlavní epidemiologické charakteristiky 
1.3 Patofyziologie a etiologie průjmu 
2 Zásady diagnostického a terapeutického postupu 
2.1 Zásady diagnostického postupu v praxi 
2.1.1 První kontakt pacienta s lékařem 
2.1.2 Postup při konzultaci nebo návštěvě pacienta 
2.1.3 Fyzikální vyšetření 
2.1.4 Zhodnocení stavu 
2.1.5 Pomocná vyšetření 
2.1.6 Ohlašovací povinnost 
2.2 Zásady léčebného postupu 
2.2.1 Poučení 
2.2.2 Prevence a léčba rehydratace 
2.2.3 Realimentace 
2.2.4 Medikamentózní léčba 
2.2.5 Indikace k hospitalizaci na infekčním oddělení 
3 Prognóza a prevence 
3.1 Prognóza 
3.2 Bacilonosičství 
3.3 Prevence 
3.3.1 Cestovní průjmy 
4 Posudková hlediska 
Příloha č. 1: Ohlašovací povinnost 
Příloha č. 2: Cestovní průjem 
Příloha č. 3: Léčba nosičství salmonel 
Literatura 

1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ
1.1 CHARAKTERISTIKA (definice) AKUTNÍHO PRŮJMU
Akutní průjem je časté (více než 3krát denně) vyprazdňování řídké stolice, které vzniká náhle a trvá maximálně 14 dní. Současně objem stolice převyšuje 250 ml, respektive 200 g denně.
1.2 HLAVNÍ EPIDEMIOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY
Je obtížné stanovit incidenci akutních průjmových onemocnění, z větší části se jedná o incidenci skrytou. Ve většině případů dochází ke spontánní úzdravě a jen asi 25 % nemocných konzultuje lékaře. Ročně je hlášeno kolem 60000 infekčních průjmů (dg. A01 – A09). Jako původce bývá nejčastěji identifikován kmen Salmonella (60 %, zejména v létě) a Campylobacter (27 %, v létě a na podzim). V posledních se zlepšenou diagnostikou postupně vyrovnává podíl kampylobakterióz se salmonelózami, díky obtížnějšímu záchytu přetrvává nižší zastoupení především virových průjmů. Epidemiologická situace stabilizovaná.
1.3 PATOFYZIOLOGIE A ETIOLOGIE PRŮJMU
Do jejuna se dostává 9–10 litrů tekutiny za 24 hodin. Toto množství tekutiny sestává ze sekretů a z požitých nápojů a potravin. Ve střevě tenkém je za normálního stavu absorbováno asi 90 % tekutiny a do střeva tlustého se tak dostává asi 800–1000 ml. Z tohoto množství je absorbováno asi 90 % a ve stolici odchází asi 80–100 ml. Řídkou se stolice stává, je-li odpad vody ve stolici zvýšen o pouhých 50–60 ml. Zvýšení exkrece vody nad 100 ml zvýší hmotnost stolice nad 200 g/24 hodin. Snížení střevní absorpce vody o 1–2 % je též příčinou průjmu.
Z patofyziologického hlediska je průjem dělen na:
1. osmotický (ustane po zastavení p. o. příjmu potravy)
2. sekreční (neustane po zastavení p. o. příjmu potravy)
3. při strukturálním poškození střevní stěny
4. při zvýšené filtraci
5. při alterované motilitě
Ve většině případů se jedná o sekreční průjem infekčního původu. Etiologicky se uplatňují bakterie, především salmonely, kampylobakter, méně často yersinie nebo shigely. Z virů rotaviry, adenoviry a norwalkviry. Z parazitů Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum. V etiologii cestovních průjmů převažuje enterotoxigenní a enteroinvazivní Escherichia coli (ETEC a EIEC). Na průjem, způsobený kmenem Entamoeba histolytica, je třeba pamatovat při pobytu v (sub) tropech nebo na území kolem Středozemního moře.
Rizikové skupiny jsou starší osoby, cestovatelé, imunokompromitovaní jedinci a pacienti s redukcí produkce žaludečních šťáv.
Kromě infekce může být průjem symptomem dalších stavů, jako např.:
• vedlejší účinek některých léků (např. antibiotik, antihypertenziv)
• požití osmoticky aktivních látek (např. projímadel, umělých sladidel)
• deficit enzymů (např. laktázy)
• redukce absorpčního povrchu (např. střevní resekce)
• porucha transportních mechanismů enterocytu (např. Crohnova nemoc, malabsorpce žlučových kyselin, pankreatická steatorea)
• postižení střevní stěny (např. kolitidy, ischemie)
• zvýšená motilita (např. dráždivý tračník, diabetes mellitus)
Nejzávažnější komplikací průjmu je dehydratace. Průjem u dospělých pacientů jen zřídka vede k dehydrataci. Ohroženi jsou zejména pacienti s metabolickým onemocněním, staří nemocní a chronicky nemocní pacienti s omezenou samoobsluhou, u kterých může průjem mít kardiovaskulární nebo renovaskulární důsledky.

2 ZÁSADY DIAGNOSTICKÉHO A TERAPEUTICKÉHO POSTUPU
2.1 ZÁSADY DIAGNOSTICKÉHO POSTUPU V PRAXI
2.1.1 První kontakt pacienta s lékařem
Pro klinické zhodnocení akutního průjmu jsou rozhodující anamnestické údaje pacienta:
• epidemiologická anamnéza, kontakty? strava? cestování? rizikové chování?
• konzistence stolice a její frekvence, délka trvání obtíží, příměs krve a hlenu?
• teplota, jak vysoká a kolik dní?
• zvracení, frekvence, délka trvání (hodiny?) s úlevou?
• příjem a výdej tekutin, malátnost, zmatenost, kolaps?
• bolesti břicha?
• chronická onemocnění, užívané léky?
• zvýšené nebezpečí nákazy pro okolí (činnost epidemiologicky závažná)
Nekomplikovaný případ akutního průjmu (na základě anamnestických údajů) může být řešen telefonicky poskytnutím informací a udělením pokynů. Pokud poskytuje základní informace sestra, musí být lékařem řádně poučena.
Vyšetření pacienta je nutné při těchto příznacích:
• vodnatý průjem trvající déle než 3 dny, u pacientů starších 70 let déle jak 1 den
• každý průjem provázený horečkou, který trvá déle než 3 dny
• příměs krve nebo hlenu ve stolici
• přetrvávající bolest břicha, zejména v období mezi křečemi
• opakované zvracení, negativní bilance tekutin, oligurie, anurie
• ztráta hmotnosti nad 5 %
• základní závažné chronické onemocnění (např. diabetes mellitus, renální insuficience)
Riziko komplikací roste s věkem pacienta.
2.1.2 Postup při konzultaci nebo návštěvě pacienta
Dle anamnestických údajů a závažnosti příznaků rozhodne lékař o nutnosti dalšího vyšetření.
2.1.3 Fyzikální vyšetření
•	stav hydratace (stav vědomí, stav sliznic, krevní tlak, puls, vyšetření ve stoji, hmotnost)
•	vyšetření břicha
•	vyšetření per rectum vždy při údaji o příměsích hlenu a krve ve stolici a při podezření na náhlou příhodu břišní
Ztráta hmotnosti o 5 % ukazuje na lehkou dehydrataci, 10 % na středně těžkou, větší na těžkou míru dehydratace.
Pokud má lékař podezření, že akutní průjem je symptomem jiného – neinfekčního onemocnění, provede potřebná vyšetření.
V případě, že akutní průjem probíhá u pacientů s chronickým onemocněním, které může stav výrazně komplikovat (např. diabetes mellitus, renální insuficience), lékař postupuje podle doporučení, příslušného pro dané onemocnění.
2.1.4 Zhodnocení stavu
• Akutní průjem bez komplikací
• Akutní průjem se zvýšeným rizikem dehydratace
  - Informace o negativní bilanci tekutin, dosud bez známek dehydratace.
• Akutní průjem s dehydratací
-	Jsou přítomny známky dehydratace?
2.1.5 Pomocná vyšetření
Kultivační vyšetření stolice má nízkou výtěžnost a profit pro nemocného, ale má velký význam z epidemiologického hlediska.
Rutinní provádění kultivačního vyšetření stolice u všech pacientů s průjmem je v praxi těžko realizovatelné. Vždy by mělo býtprovedeno u pacientů:
• kteří opakovaně vyhledají lékaře pro selhání symptomatické terapie
• se závažným klinickým průběhem průjmu
• s příměsí krve a hlenu ve stolici
• oslabených (starší osoby, osoby s imunosupresí)
• se zvýšeným rizikem šíření nákazy pro okolí (např. v kolektivních zařízeních, léčebnách nebo azylových domech)
• kteří vykonávají činnost epidemiologicky závažnou a u jejich rodinných příslušníků.
Výtěr z konečníku desoxycholátovým tampónem musí být zpracován ihned. Při delším časovém intervalu musí být uchováván v transportním mediu při pokojové teplotě a zpracován nejdéle do 24 hodin v mikrobiologické laboratoři. V případě podezření na parazity jako původce průjmu, musí být vzorky stolice odebrány do speciálních odběrovek, v objemu minimálně 10 ml.
V případě potřeby odběru na viry nebo obtížně kultivovatelné bakterie je třeba konzultovat mikrobiologickou laboratoř.
Podle zvážení lékaře jsou indikována další hematologická a/nebo biochemická vyšetření.
2.1.6 Ohlašovací povinnost
Ohlašovací povinnost, nařízení izolace a předpoklady pro výkon činností epidemiologicky závažných upravuje zákon 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů a jeho prováděcí předpisy, zvláště vyhláška 440/2000 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. (Viz příloha č. 1)

2.2 ZÁSADY LÉČEBNÉHO POSTUPU
2.2.1 Poučení
Při nekomplikovaném akutním průjmu je řádné poučení pacienta lékařem nebo sestrou dostačující. Poučení by mělo obsahovat uklidnění pacienta informací, že přirozený průběh průjmu je většinou bez komplikací; příznaky obvykle vymizí spontánně, dehydratace se vyskytuje zřídka a léky ovlivňují příznaky, ale nezkracují délku onemocnění. Pacient by měl být upozorněn na příznaky, o kterých by měl informovat lékaře. 
Měly by být dodržovány následující pokyny:
• dostatečný příjem tekutin (4 litry denně, sladký čaj, minerálky, i při zvracení a průjmu je část přijatých tekutin vstřebána)
• dočasné přerušení diuretické léčby
• vhodné je omezení většího množství tuků a projímavých potravin
• příjem potravy podle individuální snášenlivosti, v menších dávkách častěji, vhodná jsou probiotika
• nutné dodržování hygienických zásad
• riziko snížení resorpce léků včetně perorální antikoncepce, změna distribučního objemu extracelulární tekutiny pro léčivé přípravky
• poučení pacienta o možných protiprůjmových lécích
• kontrolní návštěva pacienta s nekomplikovaným akutním průjmem není nutná
2.2.2 Prevence a léčba rehydratace
Pokud se jedná o zvýšené riziko dehydratace, nebo u pacienta jsou již přítomny známky dehydratace, je třeba zvážit, zda je stav zvládnutelný v domácím prostředí.
Indikován k hospitalizaci je:
1. pacient s dehydratací, s příznaky zmatenosti, malátnosti, hlubokého a pomalého (Kussmaulova) dýchání a s hypotenzí,
2. pacient, který perorálně nepřijímá či zvrací, a je u něho nutná parenterální rehydratace.
V domácím prostředí je možné ponechat pacienta se známkami dehydratace, spolehlivě zajištěného rodinnými příslušníky, ale bez výše uvedených alarmujících příznaků.
Náhradu ztracených tekutin a minerálů lze zajistit požíváním velkého množství tekutin (sladký čaj, minerální vody, rehydratační roztoky, iontové nápoje). Vhodné jsou slané polévky (náhrada sodíku).
Pro perorální rehydrataci je dle SZO roztok ORS (Oral rehydratation solution). Dle Rp.:
Natrii chlorati 3,5
Natrii hydrogencarbonici 2,5 seu Natrii citrici 2,9
Kalii chlorati 1,5
Glucosi 20,0
M. f. pulv. D. ad sacc. papyr.
D. t. dos. No …
D. S.: 1 sáček rozředit v 1 l převařené vody
V domácích podmínkách lze použít i roztok, který obsahuje: 8 lžiček cukru, 1 lžičku stolní soli, šťávu ze dvou pomerančů nebo ze dvou grapefruitů (pro obsah draslíku) a doplnění převařenou vodou do 1 litru. Dospělí by měli vypít 250–500 ml a děti 125–250 ml tohoto roztoku během hodiny.
Ošetřující osoba zaznamenává příjem a výdej tekutin (močení), častost a konzistenci stolice, zvracení.
Podmínkou ošetřování pacienta s dehydratací v domácím prostředí je sledování výše uvedených dat ošetřujícím lékařem.
2.2.3 Realimentace
Na začátku onemocnění je vhodná 24hodinová tzv. „hladová či čajová“ pauza. V rámci realimentace je obecně doporučován rýžový odvar, syrové banány (pro obsah draslíku), event. mrkvový odvar a následně vařené brambory nebo bramborové pyré.
Později možno přidat vařené či dušené nenadýmavé bílkovinné složky stravy. Jako doplněk je následně vhodný bílý jogurt s živou kulturou příp. další potravinové doplňky s probiotiky (Lactobacilus spec., Bifidobacterium spec. apod.).
2.2.4 Medikamentózní léčba
Kauzální léčba ve většině případů není nutná. Pro zmírnění subjektivních obtíží a v situacích, kdy průjmy jsou z praktických důvodů nežádoucí (cestování, neodkladná pracovní záležitost), lze pacientům doporučit volně prodejný loperamid, event. loperamid kombinovaný se simeticonem.
Z dalších antimotilik lze předepsat difenoxylát. Opatrnosti u antimotilik je třeba u dysenterické formy průjmu (febrilní stav s krví a hleny ve stolici), v těhotenství a laktaci. Délka podávání by neměla překročit 48 hodin.
Z adsorbencií lze použít smectit. U carbo adsorbens je nevýhodou omezení možnosti objektivního hodnocení stolice.
Spasmolytika mohou být výjimečně použita u kolikovitých bolestí.
Antibiotika nejsou u akutních nekomplikovaných průjmů indikována.
Odůvodnění pro podání antibiotik existuje u cestovatelských průjmů v místech se špatnou dostupností lékařské péče. Doporučenými  antibiotiky jsou kotrimoxazol, fluorované chinolony, nebo aminopeniciliny.
Střevní desinficiencia jsou považována za méně vhodná.
2.2.5 Indikace k hospitalizaci na infekčním oddělení
• průjem trvající déle jak 3 dny, provázený příznaky, jako jsou příměsi krve a/nebo hlenu ve stolici, bolesti břicha, tenezmy a opakované zvracení, horečnatý stav,
• závažná hypotenze, malátnost, zmatenost, hluboké a pomalé (Kussmaulovo) dýchání,
• průjem komplikující závažné chronické onemocnění, 
• neschopnost zajištění dostatečné domácí péče, 
• neúspěšná domácí rehydratace,
· pobyt v epidemiologicky závažných oblastech

Při podezření na náhlou příhodu břišní – chirurgické konzilium. V případě neobjasněné etiologie je příměs krve ve stolici vždy indikací k následnému endoskopickému vyšetření.

3 PROGNÓZA A PREVENCE
3.1 PROGNÓZA
Akutní průjem má příznivou prognózu, ve většině případů probíhá nekomplikovaně a nevyžaduje následná opatření. Opakování průjmu vyžaduje diferenciálně diagnostický postup k vyloučení závažných příčin.
V případě kultivačního zjištění vyjmenovaných původců (viz vyhláška), je nutno postupovat ve spolupráci s orgánem veřejného zdraví (hygienickou stanicí).
3.2 BACILONOSIČSTVÍ
Infekční průjem zřídka přechází do chronicity (plesiomonády, aeromonády, salmonely, kampylobakter, kryptosporidie, giardie atd.). O nosičství se jedná, trvá-li vylučování déle než 6 měsíců. U salmonely je po akutním průjmu odhadován přechod do chronického nosičství v 0,2–0,6 %. Možnosti léčby nosičství salmonely – viz Příloha č. 3.
3.3 PREVENCE
Prevence infekčních průjmů odpovídá dodržování obecných zásad komunální a osobní hygieny.
3.3.1 Cestovní průjmy
Příčinou cestovních průjmů jsou bakterie, viry a protozoa. Nejčastějším původcem je E. coli (enterotoxigenní).
Před cestou do zahraničí je vhodné poučení o rizikových oblastech a hygienických zásadách – viz Příloha č. 2.
Do oblastí se zvýšeným rizikem průjmů by měl být cestovatel vybaven antimotilitikem a ORS práškem k přípravě rehydratačního roztoku. Pro cesty do oblastí s vysokým rizikem a nedostupností zdravotní péče je vhodné vybavit cestující osoby antibiotiky. Tato jsou indikována při febrilním stavu a dysenterické formě průjmu trvající déle než 3 dny. Vhodné je zejména podání antibiotik u pacientů po operaci žaludku nebo užívajících léky, které snižují sekreci žaludeční šťávy, dále u pacientů, kteří by špatně snášeli dehydrataci (s renálními, srdečními nebo gastrointestinálními nemocemi a u pacientů imunokompromitovaných).
Základem zůstává rehydratační léčba.

4 POSUDKOVÁ HLEDISKA
V rozhodování o pracovní neschopnosti se lékař řídí klinickým stavem pacienta a charakterem jeho pracovní činnosti. V lehkých případech není pracovní neschopnost nezbytná.
U činností epidemiologicky závažných a současně při podezření na infekční etiologii je nutné společné rozhodnutí s orgánem veřejného zdraví.

Příloha č. 1: Ohlašovací povinnost
Ohlašovací povinnost, nařízení izolace a předpoklady pro výkon činností epidemiologicky závažných upravuje zákon 258/ 2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů a jeho prováděcí předpisy, zvláště vyhláška 440/2000 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
U všech akutních průjmů infekční etiologie a/nebo vylučování původců infekčního onemocnění (choroboplodných zárodků u nosičů) je povinné hlášení na tiskopise „Hlášení infekční nemoci“. V případě nebezpečí dalšího šíření infekčního onemocnění se hlášení podává neprodleně telefonicky nebo faxem orgánu ochrany veřejného zdraví (na příslušnou hygienickou stanici) a následně se potvrzuje tiskopisem (§ 62, § 54 zákona 258/2000 Sb.).
Při výskytu infekčního onemocnění, které je v příloze č. 2 k vyhlášce 440/2000 Sb., je vždy nařízená hospitalizace (§ 45 zákona 258/2000 Sb.) na infekčním oddělení. U akutních průjmů a onemocnění, u kterých se současně průjem může vyskytnout, se jedná o bacilární a amébovou úplavici, botulismus, choleru, paratyfy, břišní tyfus.
O druhu a způsobu provedení protiepidemických opatření v ohnisku nákazy rozhoduje orgán ochrany veřejného zdraví. Zdravotnické zařízení (praktický lékař) může fyzické osobě nařídit prozatímním rozhodnutím druh a způsob protiepidemických opatření. Proti prozatímnímu opatření může fyzická osoba podat námitku orgánu veřejného zdraví, ale podání námitky nemá odkladný účinek (§ 67 zákona 258/2000 Sb.).
Fyzická osoba vykonávající činnosti epidemiologicky závažné je povinna se podrobit lékařským prohlídkám a vyšetření, má-li akutní průjem nebo vyskytne-li se průjem na pracovišti, v domácnosti nebo v místě pobytu této osoby. Činnosti epidemiologicky závažné jsou především při výrobě a uvádění potravin do oběhu s výjimkou přepravy a skladování balených potravin, ve stravovacích službách, při výrobě kosmetických prostředků atd. (§ 19 a § 20 zákona 258/2000 Sb.).

Příloha č. 2: Cestovní průjem
Klinicky je cestovní průjem definován odchodem více jak tří řídkých stolic za 24 hodin, někdy s pocitem na zvracení, zvracením, teplotou, bolestmi ve svalech, kloubech, bolestmi hlavy, únavou, nechutenstvím, zimnicí, bolestí břicha, křečemi, urgentním nucením na stolici, pocitem nedostatečného vyprázdnění nebo vyprazdňováním stolice s příměsí krve a/nebo hlenu. Typicky se onemocnění projevuje 4–10 řídkými stolicemi za den po dobu tří až pěti dnů. Příměs krve ve stolici se vyskytuje v 1–20 % případů. Průjem trvá déle než týden u 10 % pacientů a déle než měsíc u 2 % pacientů. Průměrně 20 % nemocných je upoutáno na lůžko po dobu 1–2 dní.
Při cestování je vhodné dodržování těchto zásad:
•	pít pouze nápoje (včetně mléka) v originálním balení, nejlépe dovezené z vyspělých zemí,
•	jinak jen nápoje z převařené vody (voda z vodovodu nemusí být nezávadná),
•	nepoužívat led do nápojů,
•	ovoce jíst pouze to, které lze oloupat, nebo je nutno je omýt nezávadnou vodou,
•	nejíst syrovou zeleninu (může být hnojena výkaly),
•	nejíst zmrzlinu a tepelně nezpracovaná jídla,
•	nepožívat v syrovém stavu masa, ryby, mořské živočichy a potraviny, které nebyly zmrazeny,
•	nekupovat potraviny od pouličních prodavačů,
•	vyhýbat se neznámým povrchovým vodám (mytí, koupání, ale i jen omývání končetin),
•	nekoupat se v moři poblíž vyústění kanalizace,
•	nechodit bos po pláži a nelehat si na holý písek,
•	vyvarovat se kontaktu s volně se pohybujícími zvířaty.
Zásady lze shrnout do „šesti O“ (obchod, originál, otevřít, oloupat, omýt, ovařit).

Příloha č. 3: Léčba nosičství salmonel
•	u cholecystolitiázy a afunkčního žlučníku se doporučuje cholecystektomie a 10–14denní antibiotická terapie s úspěšností až 90 %. Doporučuje se hlavně u osob vykonávajících epidemiologicky závažnou činnost,
•	u akalkulózního afukčního žlučníku (event. se sludge) je možná kombinace ursodeoxycholové kyseliny a s využitím jejího účinku solubilního a choleretického s antibiotickou terapií po dobu 28 dní, u funkčního žlučníku antibiotická terapie po dobu 28 dní.
•	Vzhledem k současnému stavu rezistence v ČR ciprofloxacin 500–750 mg denně rozdělený do 2 dávek po dobu 28 dní, amoxicilin nebo ampicilin 6 g/denně rozdělený do 3–4 dávek denně po dobu 28 dní.

Literatura:
1. Farthing, M. J. G.: Acute infectious diarrhea. In: Porro G. B. et al. Gastroenterology and Hepatology. McGraw-Hill International (UK) Ltd. 1999.
2. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea, Gastroenterology 1999:116: s. 1461–1463.
3. AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea, Gastroenterology 1999, 116: s. 1464–1486.
4. Graman, P.S., and Betts, R.F.: Gastrointestinal and Intraabdominal Infections. 
In: Betts, R.F., Chapman, S.W., Penn, R.L.: Reese and Betts´ A Practical Approach to Infectious Diseases, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003.
5. Kumulativní nemocnost vybraných hlášených infekcí v České republice, leden – prosinec 2000, porovnání s odpovídajícím obdobím v letech 1997 – 1999. Zprávy CEM, leden 2001, 1:1 č.
6. Reid, G.:, Probiotics in the Treatment of Diarrheal Diseases. Current Infectious disease reports, February 2000, 2 (1): s. 78–83.
7. Guerrant, R. L, Steiner, T. S.: Principles and Syndromes of Enteric Infection: s. 1076–1094. In: Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. Principles and practice of infectious diseases. Fifth Edition, Churchil Livingstone, Inc. 2000.
8. Tauxe, R. V., Swerdlow, D. L., Hughes, J. M.: Foodborne Disease: s. 1150–1165 In: Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. Principles and practice of infectious diseases. Fifth Edition, Churchil Livingstone, Inc. 2000.
9. Ammon, H. V.: Diarrhea: In: Bockus Gastroenterology. Haubrich, S. W., Schaffner, F., Berk, J., eds. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1995. s. 87–101
10. De Las Casas, C., Adachi, J., Dupont, H.: Review article: travellers´diarrhoea. Aliment. Pharmacol. Ther. 13, 1999, s. 1373–1378.
11. Farthing, M.: Treatment and prevention of diarrhoea. The Practitioner, 242, 1998, s. 388–394.
12. Fine, D. K.: Diarrhea. In: Schleisenger & Fordtran´s Gastrointestinal and Liver Disease. Fedman, M., Scharschmidt, B. F., Schleisinger, M. H., eds. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1997. s. 128–152
13. Guerrant, R. L., Bobak, D. A.: Bacterial and Protozoal Gastroenteritis. N. Engl. J. Med., 1991, 325,5, s. 327–340.
14. Havlík, J. a spol.: Infektologie. Avicenum, Praha, 1990.
15. Havlík, J. a spol.: Infekční nemoci. Příručka pro praktické lékaře. Galén, Praha, 1998.
16. Jedličková, A.: Empirická antimikrobilální terapie. Maxdorf. Jessenius, Praha, 1999.
17. Malamud, A.: Treatment of gastrointestinal infection. Current Opinion Gastroenterol. 16, 2000. s. 51–55.
18. Powell, D. W.: Approach to the Patient with Diarrhea. In: Textbook of Gastroenterology. Yamada, T., ed. J. B. Lippincott Comp., Baltimore,
1999. s. 858–909
19. Shaw, R. D.: Viral infection of the gastrointestinal tract. Current Opinion Gastroenterol. 16, 2000., s. 12–17.
20. Wolf, M. K.: Bacterial infections of the small intestine and colon. Current Opinion Gastroenterol. 16, 2000, s. 4–11.
21. Lukáš, K.: Průjem. Diagnostika a léčba. Maxdof Jesenius, Praha, 2002.
22. Galský, J., Kümpel, P.: Akutní infekční průjmy. Triton Praha, Trendy v medicíně 3, 2001/2, s. 40-43.