Céliakální sprue (céliakie) je onemocnění spojené s permanentní intolerancí lepku (glutenu, resp. jeho složek); céliakie je označována jako gluten-senzitivní enteropathie. Obiloviny obsahují zásobní proteiny (prolaminy), které se u pšenice označují termínem gliadiny. Gliadiny tvoří heterogenní skupinu bílkovin a jejich další charakterizace je odvozena od pohyblivosti jednotlivých frakcí při škrobové gelové elektroforéze¹. Rozlišujeme tak skupiny a-, b-, g- a w-gliadinů. Pšeničné gliadiny, které jsou jednoznačně zodpovědné za vznik a rozvoj onemocnění vykazují významnou sekvenční homologii s geneticky příbuznými prolaminy (secalin, hordein, avenin) dalších obilovin žita, ječmenu, ovsa atd. Společným rysem těchto proteinů jsou opakující se sekvence s vysokým obsahem prolinu a glutaminu. Průkaz vztahu glutenu k onemocnění céliakií popsal před téměř 50 lety Dicke². Výzkum v oblasti etiopatogenetických faktorů céliakie je soustředěn na studium gliadinových peptidů^3,4 a jejich biologickou aktivitu.

Patogenetické mechanizmy glutenové enteropatie dosud nebyly jednoznačně definovány. Byla prokázána genetická vazba s výskytem produktu hlavního histokompatibilního komplexu HLA-DQw2 ve vazbě s HLA-A1, B8 a DR3/DRw17. Céliakální sprue je řazena k autoimunitním onemocněním⁵ a byla prokázána řada mechanismů účinku gliadinových peptidů na buněčné struktury sliznice tenkého střeva. Zde se uplatňuje vazba na enterocyt, průnik do lamina propria, reakce s T-lymfocyty i B-lymfocyty, produkce anti-gliadinových protilátek, aktivace imunologických procesů s uvolněním cytokinů a další mechanismy (obrázek č.1).

Klinické projevy se nejčastěji objevují již v dětství, kolem jednoho roku věku, u některých nemocných dochází k manifestaci až v dospělosti. Charakteristické jsou příznaky porušené funkce zažívacího traktu (průjmy, anorexie, meteorismus, bolesti břicha) nebo průvodní projevy malabsorbce⁶ (např. hubnutí, anémie, osteoporóza). Patologické změny lze označit jako atrofickou jejunitidu. Maximum zánětlivých změn prokazujeme v proximální části tenkého střeva při histologickém a histochemickém vyšetření bioptických vzorků sliznice. V histologickém obraze dominuje redukce

Základním léčebným opatřením je nasazení bezglutenové (bezlepkové) diety, tj. vyloučení všech potravin, k jejichž přípravě je použito mouky z pšenice, žita ječmene i ovsa; náhradou je mouka rýžová a sojová. Dodržování této bezlepkové diety je celoživotním opatřením. Po vyloučení glutenu z potravy dochází u nemocných s klasickou formou céliakie k remisi, ústupu obtíží a při vyšetření bioptických vzorků je prokázán normální histologický obraz. Diagnostika podle doporučení ESPGAN (Společnost pro dětskou gastroenterologii a výživu) zahrnuje 3 bioptické odběry a to 1.průkaz atrofie při normální dietě, 2.normalizaci po bezlepkové dietě a 3.relaps, tj. znovu prokázáné poškození sliznice při návratu k normální dietě obsahující gluten. Tato diagnostická kriteria jsou nyní revidována s přihlédnutím k využití serologických markerů. Diagnostická kriteria a screening céliakie tvořily hlavní náplň odborného 7.Mezinárodního symposia céliakie, které se konalo v září 1996 ve Finském Tampere.

Laboratorní diagnostika

Céliakální sprue je primárním malabsorpčním syndromem. Základním, orientačním stanovením absorpční funkce tenkého střeva⁹ je sérová hladina ß-karotenu. Přesnější kvantifikaci poskytují zátěžové, toleranční testy s D-xylózou a A-vitaminem, podezření na glutenovou enteropatii lze podpořit stanovením serologických markerů. Jednoznačným diagnostickým kriteriem zůstává histologickým průkaz v bioptickém vzorku střevní sliznice.

ß-karotén je retinoid, prekursor vitaminu A (z jedné molekuly ß-karotenu vznikají 2 molekuly A-vitaminu), jeho zdrojem je především ovoce a zelenina. A-vitamin i ß-karoten jsou rozpustné v tucích, jejich hladina v séru je proto závislá na trávení a vstřebávání tuků. V cirkulaci je ß-karotén vázán z 80% na LDL, 8% na HDL a z 12% na VLDL lipoproteiny. Ze sérových karotenoidů tvoří ß-karoten asi 25%. Stanovení ß-karotenu se provádí pomocí HPLC nebo extrakční metodou se spektrofotometrickým měřením. Referenční hodnoty závisí na postupu stanovení, běžně je uváděno rozmezí pro extrakční metodu tj.stanovení celkových sérových karotenoidů, 0.90-4.60 µmol/l, užší pásmo referenčních hodnot je 1.12-3.72 µmol/L. Pro screening malabsorpčního syndromu u dospělých se uvádí pouze dolní hranice 0.93 µmol/l.

D-xylóza je 5-uhlíkový monosacharid (pentóza), který je asi ze 60% pasivně absorbován v proximální části tenkého střeva (duodenojejunální) a z cirkulace je eliminován ledvinami. Clearance cca 87% je dána tubulární reabsorbcí D-xylózy. Při tolerančním testu stanovujeme hladinu v séru a v moči, nalačno a za 5 hodin po podání zátěže (pro stanovení odpadu močí je prováděn 5 hodinový sběr moče).Stanovení D-xylózy je založeno na reakci 4-bromanilinu s furfuralem, který vzniká dehydratací D-xylózy v kyselém prostředí. Vzniklý barevný produkt je měřen fotometricky při 520nm. Alternativní postupy pro stanovení D-xylózy jsou plynová chromatografie, HPLC a enzymová procedura s D-xylózo:NADP⁺ 1-oxido-reduktázou. Patologickým výsledkem je hladina za 2 hodiny u dospělých po podání 25g < 1.67 mmol/l u dětí po podání 5 g < 1.33 mmol/l. V 5ti hodinovém sběru moče je u dětí 5-12 let po podání 5g D-xylózy patologickým výsledkem hodnota < 0.8g/5hod, u dospělých osob po podání 25g hodnota < 4g/5 hod. Variantou klasického absorbčního testu je dechový test s ^13/14C-D-xylózou.

Dechový test s ¹³C-D-xylózou je variantním uspořádáním funkčního testu. Po podání testovaného substrátu (¹³C-D-xylózy) jsou odebírány vzorky vydechovaného vzduchu (obrázek č.4) a je měřena koncentrace CO₂ resp. izotopu ¹³C hmotnostní spektrometrií. Testy se substrátem značeným izotopem uhlíku ¹⁴C vyžadovaly měření radioizotopové a jsou proto dnes nahrazeny substancemi s izotopem uhlíku¹³C. K provedení dechových testů jsou dodávány soupravy, které obsahují definované množství substátu, 2-6 odběrových nádobek pro vzorky vydechovaného vzduchu (podle uspořádání testu) a odběrovou trubičku.

A-vitamin je v tuku rozpustný vitamin, molekulové hmotnosti 286.44 existující ve dvou přirozených formách retinol (A₁) a 3-dehydro-retinol (A₂); prekursorem A-vitaminu je ß-karoten. A-vitamin (Axeroftol) je podán ve formě esteru rozpustného v tucích, který je hydrolyzován pankreatickými enzymy a v enterocytu pak dochází k jeho re-esterifikaci nejčastěji s kyselinou palmitovou; v plasmě se váže na specifický lipoprotein (retinol vázající protein). Stanovení A-vitaminu v séru je možno provádět extrakční metodou se spektrofotometrickým měřením nebo separací technikou HPLC. Normální hodnoty A-vitaminu v séru jsou v rozmezí 1.8-2.3 µmol/l, klinicky se prosté stanovení sérové hladiny využívá jen zřídka. Zátěžový toleranční test s A-vitaminem je hodnocen vzestupem hladiny v séru za 3 a 5 hodin po podání testovací zátěže.Patologický výsledek testu je při hodnotách < 3.6 µmol/l za 3 hodiny resp. < 7.2 µmol/l za 5 hodin.

Serologické markery¹⁰

Antigliadinové protilátky (AGA) jsou produkovány B-lymfocyty ve střevní slizniciu nemocných s céliakální sprue. K průkazu se většinou používá ELISA techniky na mikrotitračních destičkách s antigenem = gliadinem. Specificita a senzitivita stanovení je závislá na typu použitého antigenu, resp. na způsobu jeho purifikace. Specificita AGA IgA protilátek je uváděna v rozmezí 84-100%, senzitivita 65-95%, hladina klesá při bezlepkové dietě více u IgA než IgG třídy protilátek. IgG protilátky vykazují specificitu 70-95% a sensitivitu 80-95%. Naše pracoviště používá ke stanovení antigliadinových protilátek ELISA desky s purifikovaným a-gliadinem¹¹. Aplikace a-gliadinu jako antigenu zvyšeuje podle některých studií senzitivitu testu 3x při porovnání se surovým gliadinem. Vzhledem ke značené heterogenitě používaných antigenů je zcela zásadní otázkou standardizace tohoto vyšetření. Mezinárodní, mezilaboratorní systém standardizace je již realizován v některých evropských zemích systémem, který vypracoval prof.Stern z Tübingen v Německu. Tento standardizační projekt byl prezentován na symposium v Tampere v minulém roce¹².

Antiretikulinové (ARA) a antiendomysiální (EmA, AEA) protilátky prokazatelné v séru u nemocných s céliakii jsou dokladem autoimunitních charakteru tohoto onemocnění. Protilátky reagují pravděpodobně se strukturami intercelulární matrix, s retikulinovými vlákny a s endomysiem hladkého svalstva. Dosud nebyly identifikovány cílové struktury autoantigenů ani úloha těchto protilátek v etiopatogenezi onemocnění. K průkazu se používá imunofluorescenční techniky, substrátem pro ARA protilátky je nejčastěji tkáň krysí ledviny, pro EmA hladká svalovina opičího jícnu nebo lidského pupečníku. Specificita EmA je uváděna v rozmezí 90-100%, senzitivita 97-100%. EmA a ARA protilátky (třídy IgA) nelze prokázat u nemocných s céliakií, kteří mají současbně selektivní IgA deficit (2-3% pacientů s céliakií). Antiretikulinové protilátky třídy IgA mají senzitivitu i specificitu kolem 90%, stanovení ARA třídy IgG se již opouští.

Klinický obraz onemocnění nemusí provázet charakteristické rysy malabsorpčního syndromu. Incidence glutenové enteropathie je podle nejnovějších, epidemiologických studií, které byly provedeny v minulých letech v řadě evropských zemí, podstatně vyšší, než naznačovaly ukazatele klinické diagnostiky. Tyto studie jsou založeny na screeningu pomocí serologických markerů a to především kombinace protilátek antigliadinových (AGA) a antiendomysiálních (EmA). Na základě těchto studií byl definován “ledovcový model” céliakie (obrázek č.6). Incidence v evropských zemích se pohybuje v rozmezí 1:200 - 1:250, tj. dosavadní údaje o počtu klinicky diagnostikovaných onemocnění představují jen vrchol ledovce a nejméně 80% nemocných zůstává nediagnostikováno. Model ledovce tak zahrnuje klasickou formu céliakie s charakteristickými projevy malabsorpce, dále tzv. tichou (silent) formu bez symptomatologie onemocnění trávicího ústrojí, formu latentní bez prokazatelného poškození sliznice tenkého střeva a konečně formu tzv. potenciální céliake, kam patří případy geneticky predisponovaných osob a rodinní příslušnící pacientů s céliakií.

Klinický význam screeningu vyplývá z již uvedených výsledků evropských studií. Závažnost nerozpoznané céliakie však spočívá v možnosti vzniku řady komplikací, které vyplývají z malabsorpce, která není-li diagnostikována, není ani patřičně léčena. Nemocní s céliakií (a to i bez klinických příznaků) patří do vysoko-rizikové skupiny s vyšším výskytem maligních tumorů. Dodržování bezlepkové diety u těchto nemocných riziko malignity výrazně snižuje a právě tato skutečnost je závažným důvodem k screeningu céliakie pomocí serologických markerů. U nemocných s céliakií se malignity (sqamózní CA jícnu a faryngu, střevní adenokarcinom a lymfom) vyskytují signifikantně častěji a úmrtí na tyto nádory jsou 1.9x častější než v ostatní populaci. Striktní dodržování bezlepkové diety by snížilo morbiditu nádorovými onemocněními u nemocných céliakií až 11x, jak vyplývá ze studie Howdle^14. Lewis¹⁵ popsal v minulém roce soubor 487 pacientů s Duhringovou herpetiformní dermatitidou, přičemž 8 případů lymfomu se týkalo pouze nemocných, kteří nedodržovali bezlepkovou dietu.

Literatura

15) Lewis,H.M.; Renaula,T.L.;Garioch,J.J.; Leonard, J.N.; Fry,J.S.; Collin, P.; Evans, D.; Fry, L.; British Journal of Dermatology; 1996; 135: 3, 363-367