Infekce lidským virem imunodeficience
Klinický obraz infekce HIV
Primární infekce HIV
- Horečka
- Exantém
- Afty v DÚ
- Artralgie a myalgie
- Syndrom infekční mononukleózy
Mírné příznaky (dle WHO 2007)
- Nevysvětlitelný mírný úbytek váhy (<10 %)
- Recidivující infekce horních dýchacích cest (tonzilitida, faryngitida, sinusitida, otitida)
- Herpes zoster
- Angulární cheilitida
- Recidivující aftózní stomatitida
- Svědivé papulózní erupce
- Seboroická dermatitida
- Mykotická onemocnění nehtů
Pokročilé příznaky (dle WHO 2007)
- Nevysvětlitelný těžký úbytek váhy (>10 %)
- Nevysvětlitelný chronický průjem (>1 měsíc)
- Nevysvětlitelná perzistující horečka (>37,6 °C, kontinuální či intermitentní, >1 měsíc)
- Perzistující orální kandidóza
- Orální chlupatá leukoplakie
- Plicní tuberkulóza (současně probíhající)
- Těžké bakteriální infekce jako pneumonie, empyém, pyomyositida, osteoartikuární infekce, meningitida, bakteriémie)
- Akutní nekrotizující ulcerózní stomatitida, gingivitida a periodontitida
- Nevysvětlitelná anémie (<80 g/l), neutropenie (<0,5 × 109/l), chronická trombocytopenie (<50 × 109/l)
Těžké příznaky (dle WHO 2007)
- Wasting syndrom vázaný na HIV infekci
- Pneumocystová pneumonie
- Recidivující těžká bakteriální pneumonie
- Chronický mukokutánní herpes simplex (>1 měsíc) a viscerální poškození herpes simplex virem
- Kandidová ezofagitida nebo kandidóza trachey, bronchů nebo plic
- Extrapulmonální tuberkulóza
- Kaposiho sarkom
- Cytomegalovirové onemocnění, zejména cytomegalovirová retinitida
- Mozková toxoplasmóza
- HIV encefalopatie
- Extrapulmonální kryptokokóza, zejména meningitida
- Diseminovaná mykobakterióza
- Progresivní multifokální leukoencefalopatie
- Chronická kryptosporidióza (s průjmem >1 měsíc)
- Chronická isosporóza (s průjmem >1 měsíc)
- Diseminované endemické mykózy (histoplasmóza nebo kokcidioidomykóza)
- Recidivující salmonelová bakteriémie
- Lymfom (non-hodkinský z B buněk nebo primární mozkový)
- Invazivní karcinom děložního hrdla
- Atypická diseminovaná leishmanióza
- Symptomatická nefropatie či symptomatická kardiomyopatie asociované s infekcí HIV
Tumory u infekce HIV
- Definující AIDS
- Kaposiho sarkom
- NH lymfom
- Primární mozkový lymfom
- Invazivní karcinom děložního hrdla
- Jiné asociované s infekcí HIV
- Hodgkinův lymfom
- Invazivní karcinom anu
- Mnohočetný myelom
- Leukémie
- Bronchogenní karcinom
- Leiomyosarkom (dětí)
- Častější u infikovaných HIV
- Epitelové nádory
- dutiny ústní a rtů
- jícnu
- žaludku
- jater
- pankreatu
- ledvin
- vulvy a vaginy
- Tu měkkých tkání
- Bez vazby na infekci HIV
- Karcinom
- prsu
- prostaty
- kolorektální
Na začátek
Diagnóza infekce HIV
Epidemiologické okolnosti pro suspekci
- Promiskuita, zejména homosexuální
- Sexuální kontakt s HIV+ osobou
- Intravenózní toxikomanie
- Pohlavně přenosná nemoc
- Tuberkulóza
- Virová hepatitida B, popř. C
Klinické důvody suspekce
- Rozsáhlý herpes zoster
- Generalizovaná lymfadenopatie
- Horečka nejasné etiologie
- Recidivující bakteriální infekce (hnisavá kožní onemocnění, záněty periodontu)
- Průjem
- Hubnutí
- Seboroická dermatitida, psoriáza, dermatofytózy
- Bolestivá periferní polyneuropatie
- Ústní kandidóza
- Příznaky některé z „velkých“ oportunních infekcí
- KO: -penie
Definitivní diagnóza
- Průkaz protilátek anti-HIV:
- screening v lokální laboratoři
- konfirmace v NRL pro AIDS, SZÚ
- Ordinující lékař
- sdělí pacientovi HIV+
- upozorní na omezení a povinnosti
- doporučí testování kontaktů
- povzbudí informací o úspěšné léčbě
- odešle do AIDS centra
Terapie
Antiretrovirotika
Kombinovaná antiretrovirová terapie (combination antiretroviral therapy, cART, highly active antiretroviral therapy, HAART)
- = podávání (troj)kombinací antiretrovirotik podle výsledků monitorovaných virologických a imunologických testů
Rozdělení antiretrovirotik
- Inhibitory reverzní transkriptasy
- nukleosidové (NRTI)
- nukleotidové (NtRTI: tenofovir)
- nenukleosidové (NNRTI)
- Inhibitory proteinasy (PI)
- Inhibitory integrasy (InSTI)
- Inhibitory fúze (enfuvirtid)
- Inhibitory vstupu (antagonisté receptoru CCR5: maraviroc)
Indikace
- Symptomatická HIV infekce
- Asymptomatická HIV infekce
CD4+ <350/mm2 (WHO 2013: <500 /mm2)
VL HIV RNA PCR >100 tis. kopií/ml
- Primární HIV infekce
- HIV infekce gravidní ženy
- Rizikový kontakt s tělními tekutinami (PEP)
Význam
- Zlepšení individuální prognózy
- Prodloužení délky života
- Snížení nemocnosti
- Zlepšení kvality života
- Snížení kontagiozity
Limity
- Špatná absorpce
- Toxicita a nežádoucí účinky
- Lékové interakce
- Rezistence viru
- Špatná adherence
- IRIS
Profylaxe oportunních infekcí
Primární profylaxe:
- CD4+ <200/ul:
COT, dapson, pentamidin aerosol
- CD4+ <200/ul + serol. toxo +:
COT, dapson + pyrimetamin + leucovorin
- CD4+ <100/ul:
azitromycin, (FLU, [ITR])
Sekundární profylaxe
- proti recidivě prodělané oportunní infekce
Prevence komorbidit
Vakcinace proti
- hepatitidám
- chřipce
- pneumokoku
Postexpoziční profylaxe
Indikace
- Možnost HIV infekce u zdrojové osoby/ u známé HIV+ - infekčnost (VL HIV)
- Druh biologického materiálu, způsob expozice a velikost inokulace
- Nežádoucí účinky ART, přání užívat léky a cena léčby
- Podává se zejména při píchnutí se jehlou (riziko 0,3 %)
Provedení
- 2-3kombinace ART na 4 týdny, jiné léky než pacient
- Zahájit co nejdříve – do 4, max. 72 hod.
- Poskytnout
- poradenství (upozornění na nežádoucí účinky léčby, informace o eventuální primoinfekci, nutnost bezpečnějšího sexu po 3 měsíce)
- klinické a laboratorní sledování
- Hlášení AIDS Centru FNB
Prognóza
Pre-ART:
- Bez léčby zemřelo asi 90 % na AIDS
- Za 10 let polovina pacientů zemřela nebo měla těžké projevy infekce HIV
- Po prvních projevech AIDS – přežití asi 2-4 roky
Dnes:
- Řádná léčba umožňuje téměř normální délku žití (life expectancy)
Na začátekOrganizace péče o HIV pozitivní
AIDS centrum
- Složky
- ambulance
- stacionář
- lůžková část
- Personální zajištění:
- Infektolog
- Lékaři dalších odborností
- Ostatní pracovníci
zdravotní sestry
psycholog
sociální pracovnice
atd.
- Laboratorní servis
- Pracoviště komplementu (hematologie, biochemie, mikrobiologie atd.)
- Laboratoř průtokové cytometrie
- Národní referenční laboratoř pro AIDS, SZÚ
- Klientela
- HIV+ osoby
- dispenzarizovaní v AIDS centru
- vyžadující dočasnou péči (cizinci)
- Děti narozené HIV+ matce
- Osoby po skutečné nebo možné expozici HIV infekci
- Osoby testované na anti-HIV protilátky
- Spolupráce s praktickými lékaři a specializovanými zařízeními
- Národní referenční laboratoř pro AIDS, SZÚ
- Zdravotnická pracoviště (hematologická a onkologická odd./kliniky, dialyzační střediska, centrum asistované reprodukce apod.)
- Lékařská posudková služba
- Sociální pracovnice (kontroly sociálního prostředí, přidělování bytu)
- Azylová zařízení (SAP, uprchlické tábory)
- Vězeňská služba (HIV+ ve vazbě a výkonu trestu)
Pravidelné kontroly (frekvence: 3-4 prohlídky a 3-4 odběry krve/rok)
- Klinické vyšetření
- Laboratorní testy:
- hematologické
- biochemické
- speciální imunologické (subpopulace ly, CD4+)
- virologické (VL HIV, rezistence in vitro)
- markery VH
- serologie syfilidy
- serologie toxoplasmózy
- Zobrazovací a konziliární vyšetření (dle potřeby)
Komorbidity
- Syfilis a jiné STD´s
- Virové hepatitidy
Stárnutí HIV pozitivních, polymorbidita, nežádoucí účinky léčiv
- Nevýhodná toxicita
NRTI: projevy mitochondriální toxicity
Tenofovir: nefrotoxicita
Inhibitory proteinázy: dyslipidémie, osteomalacie
- Nebezpečí lékových interakcí
Zejména na úrovni cytochromových enzymů: IP substráty a inhibitory, NNRTI: induktory
Statiny, warfarin, benzodiazepiny, antiarytmika
HIV+ gravidní ženy
- Většina ze screeningu gravidních, menší část ví o HIV+ před otěhotněním
- Zvýšená péče a příprava na porod
- Zavedení profylaxe antiretrovirotiky nebo úprava cART
- Porod (per SC) a poporodní péče na Infekční klinice NNB
- Zástava laktace (inhibitorem prolaktinu – bromokryptinem, cabergolinem)
Děti perinatálně exponované (děti HIV+ matek)
- Ošetření novorozence na infekční klinice
- Profylaktické podávání antiretrovirotika
- Umělá výživa
- Respektování výjimek v očkování
- Odběry materiálu ke kontrole NÚ profylaxe a diagnostiky (pupečníková krev, krevní obraz atd.)
- Po propuštění se předává do péče PLDD, ale zůstává v kontrolách ambulance na AIDS centru NNB
Prevence a společenské aspekty infekce HIV
Testování na HIV:
- na vlastní žádost
- vyžádané lékařem
- před výjezdem do zahraničí
- vyžádané zaměstnavatelem
Poznámka:
Samotestování:
- INSTI HIV-1/HIV-2 Antibody Test Kit – z kapilární krve, 450,- CZK, ale chybí poradenství!
Na začátek
Literatura
- EACS (European AIDS Clinical Society) Guidelines, version 6 - October 2011. Online: www.europeanaidsclinicalsociety.org
- Hoffmann C, Rockstroh JK: HIV 2011. Medizin Fokus Verlag, Hamburg, 2011. Online: www.hivbook.com
- Saag MS, Chambers HF, Eliopoulos GM, Gilbert DN, Moellering Jr RC. The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 2012. 20th edition, Sperryville, VA, USA, 2012. Online: www.sanfordguide.com