UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE

Popis: Základní ventilační režim, kdy ventilátor přebírá dýchání za pacienta. Ventilátor vykonává umělé vdechy do nastaveného objemu (volume cycled) nebo nastaveného tlaku po nastavenou délku doby inspiria nezávisle na dechovém úsilí pacienta po uplynutí časového limitu. Pacient se podvoluje ventilátoru. Inspirační ventil je uzavřen pro přídatné dýchání pacienta.

Indikace: Pacient bez spontánního dechového úsilí nebo nelze sladit jeho dechovou aktivitu s ventilátorem (pro patologický typ dýchání nebo křeče).

Výhoda: Režim je bezpečný a efektivní, dodržuje nastavenou minutovou ventilaci.

Omezení: U pacientů se spontánní dechovou aktivitou dochází k interferenci, která vede k přerušování dechových cyklů (vlivem zvýšení proximálního tlaku v dýchacích cestách). Interferenci lze omezit vyšším tlumením nebo převedením na jiný režim.

1. Dýchání s obráceným poměrem vdechu a výdechu, inverse ratio ventilation, IRV.
2. Pozitivní endexspirační tlak, positive end-exspiratory pressure, PEEP

*) u astmatiků 1:5, u emfyzematiků 1:3 až 1:4

*) u astmatiků 1:5, u emfyzematiků 1:3 až 1:4

• Dýchání s obráceným poměrem vdechu a výdechu, inverse ratio ventilation, IRV
• Pozitivní endexspirační tlak, positive end-exspiratory pressure, PEEP

Popis: Ventilace zahrnuje (1) asistované (podpůrné) dechy, jež iniciuje pacient (snížením tlaku v dýchacích cestách pod nastavený limit - “sensitivity”) a vykoná ventilátor do nastaveného objemu, event. tlaku, a přepne na výdech, (2) kontrolované (řízené) dechy, jež ventilátor zahájí, neprojeví-li pacient dechové úsilí do nastavené doby (“backup” control period) a provede jako u asistovaného dechu. Jestliže úsilí pacienta předbíhá nastavenou frekvenci ventilátoru, ventilační režim probíhá jako asistované (podpůrné) dýchání. Při nízkém dechovém úsilí nebo vysoko nastavených hodnotách senzitivity dýchání probíhá jako řízené.

Indikace: Režim je široce používán.

Výhoda: Režim je relativně bezpečný a účinný, zachovává aktivitu pacienta, ale přebírá za něj veškerou dechovou práci.

• interference
• hyperpnea a respirační alkalóza
• auto-PEEP (intrinzický PEEP).

Popis: IMV zahrnuje (1) kontrolované (řízené) dechy, jež zahájí a provede ventilátor, a (2) spontánní dechy, jež vykonává pacient (mezi nastavenými řízenými dechy ventilátoru). SIMV zahrnuje vedle kontrolovaných (řízených) a spontánních dechů (3) asistované dechy, které spouští pacient. Tyto režimy se uskutečňují otevřením inspiračního ventilu mezi přístrojovými dechy.

Indikace: Slouží jako odvykací režimy.

Výhoda Režimy dovolují i spontánní dýchání a teoreticky umožňují udržení dobré kondice dýchacích svalů. SIMV je dokonalejší než IMV - méně dráždí (i když u řady pacientů může být prodleva mezi zahájením inspiračního úsilí a startem inspirační fáze ventilátoru vnímána jako dyskomfort - pocit nedostatku vzduchu při nadechnutí).

Omezení: Nebezpečím může být nedostatečná ventilace, kterou se pacient snaží zvýšit spontánními dechy. Dechové úsilí je však neefektivní během přístrojových dechů. Projevuje se neklidem, pocením a tachypnoí. Opatření spočívají ve zvýšení IMV dechů a (mírná) sedace a/nebo zavedení degresívního tvaru proudu.

Synonyma: Vdechová podpora, inspirační asistence, pressure support ventilation (PSV).

Popis: Každý dech (1) se zahajuje dechovým úsilím pacienta (poklesem proximálního tlaku), (2) po dobu nádechu ventilátor vytvoří pozitivní tlak v dýchacích cestách (pouze do nastavené hodnoty) a (3) na vrcholu nádechu se poklesem inspiračního proudu vdechová podpora vypíná.

Indikace: Odvykací režim před převedením na spontánní dýchání (jestliže řízená či podpůrná ventilace trvala více než 72hod.).

Výhoda: Režim dovoluje dokonalou souhru s ventilátorem, zvýšení dechového objemu a zpomalení dechové frekvence.

Omezení: Režim předpokládá dostatečnou spontánní aktivitu, ale dosud slabou svalovou sílu.

Počáteční nastavení: PPS=10-18 cmH₂O. Nastavený tlak musí vést k vykonání plného nádechu (PSVmax), tj. DV=10-15ml/kg. Obvykle je tato hodnota 2/3 tlaku, kterou pacient dosahoval při A/C ventilaci. Hodnota PPS okolo 5cmH₂0 prakticky jen odstraňuje odpor dýchacího systému. Lze zařadit PEEP malé hodnoty - hodnota PEEP se s hodnotou IFA sčítá. Pacient si sám určuje dechovou frekvenci, délku inspiria a dechový objem.

Popis Modifikace plně řízené ventilace, u níž poměr vdechu ku výdechu je větší než 1. Toho lze dosáhnout (1) nastavením poměru časů vdechu a výdechu většího než 1 (u tlakově řízených ventilátorů) (2) prodloužením nádechu zpomalením inspiračního flow (u objemově řízených ventilátorů) (3) zařazením dlouhé inspirační pauzy (opět u objemově řízených ventilátorů).

Indikace: IRV je alternativou konvenčních způsobů ventilace: A/C nebo IMV, resp. SIMV s PEEPem. Zkouší se v případech difúzního postižení plic, kde konvenční způsoby ventilace jsou neúčinné. Osvědčila se též u novorozenců s IRDS.

• prodloužená doba inflace dýchací směsi dovoluje řádné otevření plicních sklípků
• prodloužená doba nádechu umožňuje dostatečnou difúzi plynů v poškozených oblastech plic
• proud směsi plynů má expulzívní efekt (výdech je prudší než vdech), což napomáhá mobilizaci sekretu z dýchacích cest. Režim teoreticky snižuje riziko barotraumatu.

Omezení: IRV vyžaduje hlubokou sedaci (vlivem nefyziologického dechového cyklu).

Nastavení: Inspirační flow: 30 l/min, dechová frekvence 12x. Cílem je nastavení poměru T_I:T_E= 2:1, ale efektivní bývá i dýchání s poměrem 4:1.

Popis: Pozitivní přetlak na konci výdechu (PEEP) nedovolí poklesu tlaku v dýchacích cestách k nulové hodnotě, brání kolapsu sklípků a prodlouží tak expozici dýchací směsi v alveolech. PEEP není samostatným způsobem umělého dýchání, nýbrž se spojuje s určitými ventilačními režimy nebo se spontánním dýcháním (CPAP).

Indikace: PEEP se používá ke zlepšení oxygenace u difúzních plicních lézí a k vytlačení tekutiny z intersticia u plicního edému, zejména u

• syndromu dechové tísně dospělých (ARDS)
• syndromu dechové tísně novorozenců (IRDS)
• levostranné srdeční nedostatečnosti
• intersticiální pneumonie.

PEEP se obvykle nezařazuje u pacientů, kteří jsou dostatečně oxygenováni pomocí FiO₂ pod 0,5.

• provzdušňuje i atelektatické úseky plic
• zvětšuje funkční reziduální kapacitu plic
• favorizuje parciální tlak kyslíku (p_aO₂).

Komplikace: Barotrauma (intersticiální emfyzém, pneumomediastinum, subkutánní emfyzém, pneumothorax): Zvýšením průměrných i maximálních tlaků v dýchacích cestách (zejména na 50cmH₂0) narůstá riziko barotraumatu. Porucha hemodynamiky: Zhoršení žilního návratu vede ke zmenšení srdečního výdeje.

Omezení: Z uvedených důvodů zařazení PEEP není vhodné u pacientů

• s emfyzémem
• s bronchiálním astmatem
• s intrakraniální hypertenzí
• se sníženou renální perfúzí
• s městnáním v játrech
• s intrakardiálními shunty
• s hypovolémií a hypotenzí.

Počáteční nastavení: Obvyklá počáteční hodnota PEEP je 2,5-5cmH₂0. Po zavedení PEEP se kontrolují hemodynamické parametry (nepřetržitě 15min. a opět po 45 minutách).

Popis: CPAP je spontánní dýchání s trvalým (kontinuálním) přetlakem obyčejně pomocí masky.

• mírných forem ARDS
• odvykání od řízené ventilace s PEEP
• dechové rehabilitace.

Výhody: CPAP

• snižuje námahu pacienta
• provzdušňuje i atelektatické úseky plic
• zvětšuje funkční reziduální kapacitu plic
• favorizuje parciální tlak kyslíku (p_aO₂).

Omezení: CPAP je nevhodný u intubovaných pacientů, protože proudový odpor rourky nemocného vyčerpává.