1. Je antibiotikum indikováno na základě klinických příznaků?

• Zřejmé bakteriální infekce - lokalizované (fokální) infekce: pneumonie, IMC, celulitida
• Pravděpodobné bakteriální infekce: nespecifické znaky bakteriální nebo virové infekce
• Naléhavost situace:
      Nenaléhavá situace - jinak zdravý nemocný s lehkým onemocněním, které nevyžaduje léčbu dokud není získána přesná diagnóza
      Urgentní situace - pacient s předpokládanou infekcí, který je středně těžce nebo závažně nemocný:
  • Těžká sepse a septický šok
  • Febrilní neutropenie
  • Bakteriální meningitida
  • Akutní nekrotizující celulitida

2. Byl získán odpovídající klinický vzorek pro kultivační vyšetření?

• Gramovo barvení může pomoci v rozpoznání hlavních mikroorganizmů (tj. antibiotická terapie může být zaměřena proti grampozitivním nebo gramnegativním baktériím)
• Získání odpovídajících kultivací je nezbytné (anaerobní nebo aerobní kultivace tělesných tekutin, exsudátů a krve)
• Antibiotická léčba může být modifikována po získání výsledku kultivací
• Opakované kultivace (zvl. při léčbě) nejsou dostatečně spolehlivé - ideální je odebrání vzorků před léčbou
• Při podezření na anaerobní infekci je příslušná kultivace podmínkou

3. Jaký mikroorganizmus je nejpravděpodobněji původcem infekce?

• Charakter fokální infekce - významně ovlivňuje rozhodnutí o antibiotické léčbě (viz tabulka 1)
• Věk - purulentní meningitida - novorozenci jsou většinou infikováni streptokoky skupiny B, děti mladší 2 let mají převážně infekce vyvolané Haemophilus influenzae typ b, dospělí S. pneumoniae a N. meningitidis
• Závažnost onemocnění - je určující pro rychlé nasazení antibiotik a rovněž pro zvolení antibiotických kombinací (např. u těžké sepse a spetického šoku nejasné etiologie se často používají četné antibiotické kombinace)
• Epidemiologické znaky - nozokomiální vs komunitní infekce, předchozí užívání antibiotik apod.
• Kultivační data z období před infekcí mohou být využita při kolonizaci patogenní flórou

Malinový jazyk *	Povlaková angina *
Herpangina

4. Pokud lze zvolit z několika antibiotik, které je nejlepší možná volba u konkrétního pacienta?

• Alergie k antibiotiku - pokud pacient má v anamnéze možnou alergii na penicilin, musíme předpokládat, že tomu tak je
• Penetrace antibiotika a pH - především důležité u infekcí CNS. pH může signifikantně ovlivnit aktivitu antibiotika: např. aminoglykosidy jsou mnohem více efektivní v alkalickém prostředí
• Možné nežádoucí účinky - chloramphenicol - výskyt aplazie kostní dřeně 1/25 000-1/50 000. Tetracykliny - defekty zubů u dětí ap.
• Baktericidní vs bakteriostatické antibiotikum - u život ohrožujících infekcí jsou baktericidní antibiotika nezbytná
• Cena antibiotika - v současné době, kdy ceny antibiotik rostou, je nezbytné posuzovat nákladovou efektivitu

5. Je zvolená antibiotická kombinace vhodná?

• Širokospektrá antibiotika - při septickém šoku nejasné etiologie a febrilní neutropenii
• Infekce několika mikroorganizmy - abdominální sepse nebo abscesy v malé pánvi (gramnegativní bakterie a anaeroby)
• Synergismus - jedno antibiotikum potencuje aktivitu jiného (určeno podle baktericidního efektu)
      A. Mnohočetná inhibice bakteriálního růstu. Kombinace trimethoprimu (80 mg) se sulfamethoxazolem (400 mg) blokuje několik kroků při syntéze kyseliny listové
      B. Jedno antibiotikum zesiluje penetraci druhého antibiotika, např. synergický efekt penicilinů a aminoglykosidů
• Běžně užívané antibiotické kombinace - aminoglykosidy a peniciliny, tikarcilin a cefalosporin, trimethoprim-sulfamethoxazol, amoxicilin a tikarcilin s klavulanátem, imipenem-cilastatin

• Zvýšené riziko toxicity nebo alergické reakce
• Zvýšené riziko kolonizace rezistentními mikroorganizmy
• Možnost antagonizmu (penicilin a tetracyklin)
• Vyšší cena
• Falešný pocit bezpečí - Pokrytí všech potenciálních bakteriálních původců použitím kombinace antibiotik není vždy možné a bývá spojeno s výskytem komplikací a nežádoucích účinků

Bakteriální pneumonie	Bakteriální pneumonie
Bakteriální pneumonie (v den přijetí)*	Bakteriální pneumonie (6. den)*
Chlamydiová pneumonie	Legionelová pneumonie
Mykoplasmová pneumonie	Varicelová pneumonie
Erythema multiforme

Bakterie rezistentní k antibiotikům:

• Pneumokok rezistentní k penicilinu
• Pneumokok rezistentní k makrolidům
• Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA)
• E. coli rezistentní k chinolonům
• Klebsiella pneumoniae rezistentní k chinolonům
• Klebsiella pneumoniae rezistentní ke karbapenemům

Pneumokok rezistentní k penicilinu	Pneumokok rezistentní k makrolidům
Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA)	E. coli rezistentní k chinolonům
Klebsiella pneumoniae rezistentní k chinolonům	Klebsiella pneumoniae rezistentní ke karbapenemům