V. Aster: Střevní infekce

Střevní infekce

III. klinika infekčních a tropických nemocí FN Na Bulovce a 1. LF UK

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza střevních infekcí

definice průjmu
habituální průjem
paradoxní průjem: odchod malého množství stolice při překážce v terminální části zažívacího traktu (syndrom rektální zátky: skybala, tumor...)
dráždivý tračník
Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, Whippleova choroba (Tropheryma whippelii + enzymatický defekt...)
tumor
polypóza, divertikulóza
onemocnění slinivky, jater atd.

Na začátek

Epidemiologie

Základní údaje o epidemiologii střevních infekcí

celosvětově – nejčastější infekční onemocnění
rozvojové země – vysoká dětská morbidita a mortalita
akutní virová a bakteriální průjmová onemocnění - nejčastější příčina úmrtnosti předškolních dětí
spolu s parazitárními onemocněními jsou významnou příčinou malnutrice

neendemické oblasti: narůstá počet cestovatelů, infekce GIT- stále větší podíl v dif. dg.
předškolní děti - 4 mil. úmrtí / rok celosvětově
nejčastější původci: rotaviry a ETEC
příčina persistentních průjmů
- parazitární onemocnění (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, mikrosporidie)
- neinfekční příčiny (dosud latentní Crohnova choroba, ulcerózní kolitida…)
významná příčina malnutrice - cyklus rekurentních a persistujících střevních infekcí. Malnutrice - rizikový faktor, bludný kruh - “slim disease“

nejčastější příčiny: nedostatečná hygiena, zdroje nezávadné pitné vody, hygienické návyky, odpadní vody a ostatní odpady (pleny...)
nárůst průjmových infekčních onemocnění rovněž ve vyspělých zemích:
- kontaminace stravy během výroby – např. velkochovy drůbeže- Salmonella spp. a Campylobacter spp.
- požívání syrových vajec, ryb, nedostatečně tepelně upravovaná strava
- nárůst cestovatelů – 30–50 % cestovatelů má průjmová onemocnění, „COOK IT, PEEL IT, BOIL IT OR FORGET IT“

Rizikové faktory:

Vnější:
- epidemiologická situace
- hygiena
- region
Vnitřní:
- malnutrice
- hypacidita
- imunosuprese
- snížená motilita
- genetické faktory

Rizikové faktory:

přímo (z člověka na člověka)
nepřímo (většinou potraviny, voda)

(Pozn.: nejrizikovějším faktorem z hlediska epidemiologického a celosvětového: defekace v okolí místa bydliště)

Na začátek

Etiologie

Nejčastější původci průjmových onemocnění

Vyspělé země: rotaviry
Rozvojové země: ETEC
Četnost bakteriálních průjmů ve vyspělých zemích: Campylobacter > Salmonella > Shigella
Četnost bakteriálních průjmů v ČR: Salmonella > Campylobacter > Shigella
Dle věku: 1 rok: Salmonella ... 80 let: Campylobacter

Výskyt průjmových onemocnění v ČR

Absolutní počty (EPIDAT: 1995-2004)

Na začátek

Patogeneze

Enterotoxigenní a enteroinvazivní bakterie

Enterotoxigenní bakterie (neinvazivní, toxigenní, nezánětlivý typ průjmu)	Enteroinvazivní bakterie (zánětlivý, invazivní typ průjmu)
Tvorba toxinu - působení na mukózu - zvýšená produkce adenosin-3,5-monofosfátu (cAMP), odpovědí je zvýšená sekrece elektrolytů do střevního lumen Nebývá horečka, nebývá příměs ve stolici; mukóza je intaktní morfologicky, ale schopná absorbce	Enteroinvazivní bakterie (zánětlivý, invazivní typ průjmu) Zánět - destrukce mukózy - tvorba ulcerací - kolitický syndrom (tenesmy, vyšší frekvence stolic, imperativní stolice) Bývá horečka, bývá příměs krve a hlenu ve stolici
ETEC Vibrio cholerae Bacillus cereus Clostridium perfringens Enterotoxigenní Staphylococcus aureus	Salmonella spp. Shigella spp. EPEC Yersinia enterocolitica Vibrio parahaemolyticus Staphylococcus aureus enterocolitis Campylobacter jejuni

Na začátek

Vyšetřovací metody

Vyšetřovací metody

Gramovo barvení (není užitečné, krom S. aureus je většina střevních patogenů G-)
Fekální leukocyty (barvení methylenovou modří)
- POZITIVNÍ: enteroinvazivní průjmy, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, postantibiotické průjmy (C. difficile)
- NEGATIVNÍ: enterotoxigenní typ průjmu, virové gastroenteritidy
Kultivace stolice
Latex-aglutinace
ELISA-testy
Elektronová mikroskopie

Na začátek

Klinické projevy

Horní a dolní typ infekce GIT

Horní typ (nauzea, zvracení)	Dolní typ (průjem)	Smíšený typ
Staphylococcus aureus Bacillus cereus	Vibrio cholerae Clostridium perfringens ETEC Shigella spp. EPEC Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni	Salmonella spp. Vibrio parahaemolyticus Campylobacter jejuni

Na začátek

Salmonelové infekce (salmonelózy a břišní tyfus)

Úvod

přes 2000 sérotypů
nejčastější příčina gastroenteritid (v ČR: Salmonella Enteritidis)

5 nejčastějších klinických syndromů:
- 1) gastroenteritida
- 2) bakterémie
- 3) lokalizovaná infekce
- 4) břišní tyfus
- 5) asymptomatické nosičství

Epidemiologie

Salmonella – kolonizují zažívací trakt mnoha živočichů, jsou obsaženy v povrchové i mořské vodě, odpadních vodách. Nejčastější nákaza: vajíčka, event. kuřata. 50% lidských nákaz je způsobeno kontaminovanými zvířecími masnými i mléčnými nedostatečně tepleně zpracovanými produkty
Salmonella Enteritidis: 95% všech salmonelóz v ČR
ČR cca 40-50 tis. salmonelóz /rok

Epidemiologie

Infekce ilea a colon - zánět sliznice, edém a polymorfonukleární infiltrace. Salmonella je invazivní patogen (obsahuje plazmid, který kóduje invazivní charakter). Salmonella má schopnost penetrovat do lymfatických a krevních cév, střevní stěny a diseminovat do jiných tkání (kosti, klouby, srdce atd.)

Klinické syndromy

Gastroenteritida (70 % - nejčastější) – zvracení, průjmy, horečka, bolesti břicha
Bakterémie (10 %) - krátkodobá
Lokalizované infekce (< 5 %) - následkem prolongované bakterémie. Osteomyelitida, septická arthritida, endokarditida, lokální absces měkkých tkání.
Asymptomatické nosičství - častější u tyfových kmenů, častější u starších osob nebo žen s cholelithiázou. Rezervoár – žlučník, event. močový trakt, event. kostní dřeň. Pokud nosičství přetrvává > 1 rok, spontánní clearance organismu je málo pravděpodobná.
Břišní tyfus – Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi – jsou nečastější původci, ale tento syndrom mohou způsobit i jiné kmeny. Spíše SYSTÉMOVÉ než střevní onemocnění. (Inkubační doba 7-14 dní.)

Břišní tyfus - klinický průběh

stadium (týden) – horečka, cefalgie, břišní diskomfort s maximem v pravém HG, zpočátku spíše zácpa
stadium (týden) – zhoršení celkového stavu a kontinuální horečka (event. roseola, splenomegalie)
stadium (týden) – další zhoršování celkového stavu s toxémií, může se objevit hemoragický průjem event. s perforací ulcerací v oblasti illea, event. možné i jiné komplikace – metastázy infekce – pneumonie, pyelonefritida, mozkový absces, osteomyelitida, septická artritida, hepatitida s cholestázou
stadium (týden) – zlepšování

Dg. salmonelových infekcí

kultivace stolice
hemokultura
event. kultivace kostní dřeně, duodenální tekutiny, moči
Widalova reakce – anti-O, anti-H (dnes již málo spolehlivá)

Th. salmonelových infekcí

Salmonelózy: ATB jen u imunokompromitovaných, pacientů se srdečními chlopněmi, s hemolytickou anémií, jen u systémové reakce. Ampicilin, cotrimoxazol (rezistence), chinolony (ciprofloxacin, norfloxacin), chloramfenikol (jen u rezistencních kmenů)
Břišní tyfus: ATB vždy: chloramfenikol, chinolony, cefalosporiny III.gen., event. ampicilin
Nosičství salmonel: chinolony, CHCE, (autovakcíny)

Na začátek

Kampylobakterové infekce

Etiologie

Campylobacter = spirální nebo zahnuté nesporulující G- tyčinky
Campylobacter jejuni – nejčastější střevní patogen u člověka
Campylobacter fetus – u imunokompromitovaných se septikémií
Ojedinělé zprávy průjmů u člověka: C. coli, C. laridis, C. upsaliensis, C. hyointestinalis

Epidemiologie

Rezervoár jsou farmářská zvířata, nejčastěji drůbež (60 % drůbeže v U.K. je promořeno)
Nejčastějším zdrojem kuře, ale i další nedostatečně tepelně zpracované masné a mléčné produkty
ČR: 2-9 tis. případů/rok

Patogeneze

Campylobacter produkuje 2 toxiny:

enterotoxin podobný cholerovému toxinu (působí přes adenylátcyklázu)
cytotoxin způsobující apoptózu buněk střevního epitelu

Klinický obraz

Průběh různorodý od lehkých vodnatých průjmů po těžkou dysenterii
Inkubační doba 24-72 hod. (až 10 dní)
Celkové příznaky většinou předcházejí průjem
Onemocnění trvá 7-10 dní
Persistentní infekce jsou popsány u HIV infikovaných
Extraintestinální manifestace: artralgie a syndrom Guillain-Barré

Diagnóza

Konzumace kuřat a krvavý průjem
Laboratorně potvrzení vyšetřením stolice v zástinu nebo fázovým kontrastem.
Potvrzení dg. kultivací na vybraných médiích, při 42°C za mikroaerofilních podmínek

Terapie

Rehydratace, elektrolytová homeostáza, symptomatická terapie.
Antimotilika kontraindikována u pacientů s dysenterií.
ATB: u lehkých průběhů se nedoporučují, u těžkých dysentérií erythromycin nebo fluorochinolony (ciprofloxacin 2 x 500 mg/d)

Na začátek

Shigelóza

Přehled

Původci: Shigella dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei, S. boydii)
Shigella spp. - přes 200 mil. lidí ročně infikováno, přes 650 000 úmrtí ročně.
Vysoce kontagiózní onemocnění (velmi nízká infekční dávka, proto častý interhumánní přenos)
Krvavé horečnaté průjmy s bolestmi hlavy a břicha
Nejčastější příčina krvavých průjmů u dětí
Ztráty proteinů - sekundární infekce, poruchy vzrůstu
Komplikace: HUS, intestinální obstrukce, neurologické komplikace (neurotoxin-S.dysenteriae typ 1), arthritidy
Th: chinolony, cotrimoxazol, ampicilin

Na začátek

Pseudomembranózní enterokolitida

Přehled

Původce: Clostridium difficile
Dříve postoperační kolitida (4.-5. den), r. 1952 popsána postantibiotická collitis
Proktoskopicky: 1-5 mm žlutobílé pablány s tendencí ke splývání (většinou chybí vředy, typické pro bacilární či amébovou dysentérii nebo ulcerózní kolitidu)
Alterace flóry colon, toxin A (event. B) C. difficile – výrazný prozánětlivý a sekretorický efekt
Dg: průkaz toxinu ve stolici: EIA, latex
Th: přerušení ATB th, symptomatická; metronidazol, při neúspěchu léčby: vankomycin

Na začátek

Etiologická diagnóza

Některé klinické a epidemiologické ukazatele mohou napomoci ke stanovení předběžné etiologické diagnózy

krátká inkubační doba + zvracení: stafylokoková enterotoxikóza
těžký hemoragický průjem po léčbě širokospektrými ATB: pseudomembranózní enterokolitida (nebývá zvracení), průkaz toxinu Clostridium difficile
anamnéza požívání vajíček: salmonelóza
vodnatý profuzní průjem při nepřítomnosti febrilií: cholera (není v posledních letech hlášena v ČR)
průjem trvající déle než 10 dní: parazitární etiologie

Na začátek

Terapie

Terapie průjmových onemocnění

Symptomatická: rehydratace: i.v., NGS, p.o.
Střevní adsorbencia (Calcium carbonicum, Smecta ...)
Střevní eubiotika (Hylak, Santax [Saccharomyces boulardi] - zároveň střevní adsorbens)
Střevní antiseptika (Endiaron)
Antipyretika
CAVE: spasmolytika, antimotilika (Imodium)

Perorální rehydratace

WHO rehydratační roztok		Valíkův rehydratační roztok
H₂O NaCl NaHCO₃ KCl glukóza	1 litr 3,5 g 2,5 g 1,5 g 20 g	H₂O NaCl NaHCO₃ KCl glukóza	1 litr 2,4 g 1,7 g 1,1 g 27 g

Poznámky k hypertonické dehydrataci kojenců

Příčiny: nadměrný příjem NaCl nebo zvýšené ztráty vody (průjmy, zvýšené pocení při horečce)
Příznaky: kojenec nápadně ochotně a vydatně pije, klinické známky dehydratace, laboratorní známky dehydratace (+ většinou acidóza)
Opatření: zamezit přívod tekutin p.o., i.v. rehydratace:
- a) přísně kontrolovaný objem přijatých tekutin vypočítané množství tekutin: potřeba zdravého kojence: 150 ml/kg + ztráty (močení, stolice, ev. zvracení) + 10% na každý st. tělesné teploty nad 37st., podáme 2/3 vypočteného objemu tekutin
- b) roztoky mírně hypotonické nebo isotonické

Použití antibiotik

sporný účinek, nutno ZVÁŽIT léčbu: snižují počet mikrobů, neovlivní většinou délku nemoci, délku vylučování mikroba
je-li bakterémie – ATB jsou indikována, jako prevence sepse a metastatických zánětlivých ložisek (orgánové abscesy)

Volba antibiotika

Původce	Antibiotikum
ETEC	cotrimoxazol, trimethoprim
EPEC	cotrimoxazol
EHEC	cotrimoxazol
Shigella	cotrimoxazol, ampicilin (amoxicilin je neúčinný), chinolony
Campylobacter	fluorochinolony, erytromycin
Salmonella	cotrimoxazol, fluorochinolony
Vibrio cholerae	furazolidon (rezistence zcela vyjímečně), doxycyklin, cotrimoxazol, erytromycin, norfloxacin
Clostridium difficile	metronidazol, vankomycin, teikoplanin

Na začátek Úvodní stránka

Aktualizace 12. 10. 2005