Střevní infekce


© Viktor Aster

III. klinika infekčních a tropických nemocí FN Na Bulovce a 1. LF UK

Diferenciální diagnóza | Epidemiologie | Etiologie | Patogeneze | Vyšetřovací metody | Klinické projevy | Salmonelové infekce | Kampylobakterové infekce | Shigelóza | Pseudomembranózní enterokolitida | Etiologická diagnóza | Terapie



Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza střevních infekcí

  • definice průjmu
  • habituální průjem
  • paradoxní průjem: odchod malého množství stolice při překážce v terminální části zažívacího traktu (syndrom rektální zátky: skybala, tumor...)
  • dráždivý tračník
  • Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, Whippleova choroba (Tropheryma whippelii + enzymatický defekt...)
  • tumor
  • polypóza, divertikulóza
  • onemocnění slinivky, jater atd.

Na začátek


Epidemiologie

Základní údaje o epidemiologii střevních infekcí

  • celosvětově – nejčastější infekční onemocnění
  • rozvojové země – vysoká dětská morbidita a mortalita
  • akutní virová a bakteriální průjmová onemocnění - nejčastější příčina úmrtnosti předškolních dětí
  • spolu s parazitárními onemocněními jsou významnou příčinou malnutrice
  • neendemické oblasti: narůstá počet cestovatelů, infekce GIT- stále větší podíl v dif. dg.
  • předškolní děti - 4 mil. úmrtí / rok celosvětově
  • nejčastější původci: rotaviry a ETEC
  • příčina persistentních průjmů
    • parazitární onemocnění (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, mikrosporidie)
    • neinfekční příčiny (dosud latentní Crohnova choroba, ulcerózní kolitida…)
  • významná příčina malnutrice - cyklus rekurentních a persistujících střevních infekcí. Malnutrice - rizikový faktor, bludný kruh - “slim disease“
  • nejčastější příčiny: nedostatečná hygiena, zdroje nezávadné pitné vody, hygienické návyky, odpadní vody a ostatní odpady (pleny...)
  • nárůst průjmových infekčních onemocnění rovněž ve vyspělých zemích:
    • kontaminace stravy během výroby – např. velkochovy drůbeže- Salmonella spp. a Campylobacter spp.
    • požívání syrových vajec, ryb, nedostatečně tepelně upravovaná strava
    • nárůst cestovatelů – 30–50 % cestovatelů má průjmová onemocnění, „COOK IT, PEEL IT, BOIL IT OR FORGET IT“
Rizikové faktory:

  • Vnější:
    • epidemiologická situace
    • hygiena
    • region
  • Vnitřní:
    • malnutrice
    • hypacidita
    • imunosuprese
    • snížená motilita
    • genetické faktory
Rizikové faktory:

  • přímo (z člověka na člověka)
  • nepřímo (většinou potraviny, voda)
(Pozn.: nejrizikovějším faktorem z hlediska epidemiologického a celosvětového: defekace v okolí místa bydliště)

Na začátek


Etiologie

Nejčastější původci průjmových onemocnění

Vyspělé země: rotaviry
Rozvojové země: ETEC
Četnost bakteriálních průjmů ve vyspělých zemích: Campylobacter > Salmonella > Shigella
Četnost bakteriálních průjmů v ČR: Salmonella > Campylobacter > Shigella
Dle věku: 1 rok: Salmonella ... 80 let: Campylobacter

Výskyt průjmových onemocnění v ČR

Absolutní počty (EPIDAT: 1995-2004)

EPIDAT: 1995-2004

Na začátek


Patogeneze

Enterotoxigenní a enteroinvazivní bakterie

Enterotoxigenní bakterie
(neinvazivní, toxigenní, nezánětlivý typ průjmu)
Enteroinvazivní bakterie
(zánětlivý, invazivní typ průjmu)
  • Tvorba toxinu - působení na mukózu - zvýšená produkce adenosin-3,5-monofosfátu (cAMP), odpovědí je zvýšená sekrece elektrolytů do střevního lumen
  • Nebývá horečka, nebývá příměs ve stolici; mukóza je intaktní morfologicky, ale schopná absorbce
  • Enteroinvazivní bakterie (zánětlivý, invazivní typ průjmu)
  • Zánět - destrukce mukózy - tvorba ulcerací - kolitický syndrom (tenesmy, vyšší frekvence stolic, imperativní stolice)
  • Bývá horečka, bývá příměs krve a hlenu ve stolici
  • ETEC
  • Vibrio cholerae
  • Bacillus cereus
  • Clostridium perfringens
  • Enterotoxigenní Staphylococcus aureus
  • Salmonella spp.
  • Shigella spp.
  • EPEC
  • Yersinia enterocolitica
  • Vibrio parahaemolyticus
  • Staphylococcus aureus enterocolitis
  • Campylobacter jejuni
  • Na začátek


    Vyšetřovací metody

    Vyšetřovací metody

    • Gramovo barvení (není užitečné, krom S. aureus je většina střevních patogenů G-)
    • Fekální leukocyty (barvení methylenovou modří)
      • POZITIVNÍ: enteroinvazivní průjmy, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, postantibiotické průjmy (C. difficile)
      • NEGATIVNÍ: enterotoxigenní typ průjmu, virové gastroenteritidy
    • Kultivace stolice
    • Latex-aglutinace
    • ELISA-testy
    • Elektronová mikroskopie

    Na začátek


    Klinické projevy

    Horní a dolní typ infekce GIT

    Horní typ
    (nauzea, zvracení)
    Dolní typ
    (průjem)
    Smíšený typ
     
  • Staphylococcus aureus
  • Bacillus cereus
  • Vibrio cholerae
  • Clostridium perfringens
  • ETEC
  • Shigella spp.
  • EPEC
  • Vibrio parahaemolyticus
  • Yersinia enterocolitica
  • Campylobacter jejuni
  • Salmonella spp.
  • Vibrio parahaemolyticus
  • Campylobacter jejuni
  • Na začátek


    Salmonelové infekce (salmonelózy a břišní tyfus)

    Úvod

    • přes 2000 sérotypů
    • nejčastější příčina gastroenteritid (v ČR: Salmonella Enteritidis)
    • 5 nejčastějších klinických syndromů:
      • 1) gastroenteritida
      • 2) bakterémie
      • 3) lokalizovaná infekce
      • 4) břišní tyfus
      • 5) asymptomatické nosičství
    Epidemiologie

    Salmonella – kolonizují zažívací trakt mnoha živočichů, jsou obsaženy v povrchové i mořské vodě, odpadních vodách. Nejčastější nákaza: vajíčka, event. kuřata. 50% lidských nákaz je způsobeno kontaminovanými zvířecími masnými i mléčnými nedostatečně tepleně zpracovanými produkty
    Salmonella Enteritidis: 95% všech salmonelóz v ČR
    ČR cca 40-50 tis. salmonelóz /rok

    Epidemiologie

    Infekce ilea a colon - zánět sliznice, edém a polymorfonukleární infiltrace. Salmonella je invazivní patogen (obsahuje plazmid, který kóduje invazivní charakter). Salmonella má schopnost penetrovat do lymfatických a krevních cév, střevní stěny a diseminovat do jiných tkání (kosti, klouby, srdce atd.)

    Klinické syndromy

    1. Gastroenteritida (70 % - nejčastější) – zvracení, průjmy, horečka, bolesti břicha
    2. Bakterémie (10 %) - krátkodobá
    3. Lokalizované infekce (< 5 %) - následkem prolongované bakterémie. Osteomyelitida, septická arthritida, endokarditida, lokální absces měkkých tkání.
    4. Asymptomatické nosičství - častější u tyfových kmenů, častější u starších osob nebo žen s cholelithiázou. Rezervoár – žlučník, event. močový trakt, event. kostní dřeň. Pokud nosičství přetrvává > 1 rok, spontánní clearance organismu je málo pravděpodobná.
    5. Břišní tyfus – Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi – jsou nečastější původci, ale tento syndrom mohou způsobit i jiné kmeny. Spíše SYSTÉMOVÉ než střevní onemocnění. (Inkubační doba 7-14 dní.)

    Břišní tyfus - klinický průběh

    1. stadium (týden) – horečka, cefalgie, břišní diskomfort s maximem v pravém HG, zpočátku spíše zácpa
    2. stadium (týden) – zhoršení celkového stavu a kontinuální horečka (event. roseola, splenomegalie)
    3. stadium (týden) – další zhoršování celkového stavu s toxémií, může se objevit hemoragický průjem event. s perforací ulcerací v oblasti illea, event. možné i jiné komplikace – metastázy infekce – pneumonie, pyelonefritida, mozkový absces, osteomyelitida, septická artritida, hepatitida s cholestázou
    4. stadium (týden) – zlepšování

    Dg. salmonelových infekcí

    • kultivace stolice
    • hemokultura
    • event. kultivace kostní dřeně, duodenální tekutiny, moči
    • Widalova reakce – anti-O, anti-H (dnes již málo spolehlivá)

    Th. salmonelových infekcí

    Salmonelózy: ATB jen u imunokompromitovaných, pacientů se srdečními chlopněmi, s hemolytickou anémií, jen u systémové reakce. Ampicilin, cotrimoxazol (rezistence), chinolony (ciprofloxacin, norfloxacin), chloramfenikol (jen u rezistencních kmenů)
    Břišní tyfus: ATB vždy: chloramfenikol, chinolony, cefalosporiny III.gen., event. ampicilin
    Nosičství salmonel: chinolony, CHCE, (autovakcíny)

    Na začátek


    Kampylobakterové infekce

    Etiologie

    • Campylobacter = spirální nebo zahnuté nesporulující G- tyčinky
    • Campylobacter jejuni – nejčastější střevní patogen u člověka
    • Campylobacter fetus – u imunokompromitovaných se septikémií
    • Ojedinělé zprávy průjmů u člověka: C. coli, C. laridis, C. upsaliensis, C. hyointestinalis

    Epidemiologie

    • Rezervoár jsou farmářská zvířata, nejčastěji drůbež (60 % drůbeže v U.K. je promořeno)
    • Nejčastějším zdrojem kuře, ale i další nedostatečně tepelně zpracované masné a mléčné produkty
    • ČR: 2-9 tis. případů/rok

    Patogeneze

    Campylobacter produkuje 2 toxiny:
    • enterotoxin podobný cholerovému toxinu (působí přes adenylátcyklázu)
    • cytotoxin způsobující apoptózu buněk střevního epitelu
    Klinický obraz

    • Průběh různorodý od lehkých vodnatých průjmů po těžkou dysenterii
    • Inkubační doba 24-72 hod. (až 10 dní)
    • Celkové příznaky většinou předcházejí průjem
    • Onemocnění trvá 7-10 dní
    • Persistentní infekce jsou popsány u HIV infikovaných
    • Extraintestinální manifestace: artralgie a syndrom Guillain-Barré

    Diagnóza

    • Konzumace kuřat a krvavý průjem
    • Laboratorně potvrzení vyšetřením stolice v zástinu nebo fázovým kontrastem.
    • Potvrzení dg. kultivací na vybraných médiích, při 42°C za mikroaerofilních podmínek

    Terapie

    • Rehydratace, elektrolytová homeostáza, symptomatická terapie.
    • Antimotilika kontraindikována u pacientů s dysenterií.
    • ATB: u lehkých průběhů se nedoporučují, u těžkých dysentérií erythromycin nebo fluorochinolony (ciprofloxacin 2 x 500 mg/d)

    Na začátek


    Shigelóza

    Přehled

    • Původci: Shigella dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei, S. boydii)
    • Shigella spp. - přes 200 mil. lidí ročně infikováno, přes 650 000 úmrtí ročně.
    • Vysoce kontagiózní onemocnění (velmi nízká infekční dávka, proto častý interhumánní přenos)
    • Krvavé horečnaté průjmy s bolestmi hlavy a břicha
    • Nejčastější příčina krvavých průjmů u dětí
    • Ztráty proteinů - sekundární infekce, poruchy vzrůstu
    • Komplikace: HUS, intestinální obstrukce, neurologické komplikace (neurotoxin-S.dysenteriae typ 1), arthritidy
    • Th: chinolony, cotrimoxazol, ampicilin

    Na začátek


    Pseudomembranózní enterokolitida

    Přehled

    • Původce: Clostridium difficile
    • Dříve postoperační kolitida (4.-5. den), r. 1952 popsána postantibiotická collitis
    • Proktoskopicky: 1-5 mm žlutobílé pablány s tendencí ke splývání (většinou chybí vředy, typické pro bacilární či amébovou dysentérii nebo ulcerózní kolitidu)
    • Alterace flóry colon, toxin A (event. B) C. difficile – výrazný prozánětlivý a sekretorický efekt
    • Dg: průkaz toxinu ve stolici: EIA, latex
    • Th: přerušení ATB th, symptomatická; metronidazol, při neúspěchu léčby: vankomycin

    Na začátek


    Etiologická diagnóza

    Některé klinické a epidemiologické ukazatele mohou napomoci ke stanovení předběžné etiologické diagnózy

    • krátká inkubační doba + zvracení: stafylokoková enterotoxikóza
    • těžký hemoragický průjem po léčbě širokospektrými ATB: pseudomembranózní enterokolitida (nebývá zvracení), průkaz toxinu Clostridium difficile
    • anamnéza požívání vajíček: salmonelóza
    • vodnatý profuzní průjem při nepřítomnosti febrilií: cholera (není v posledních letech hlášena v ČR)
    • průjem trvající déle než 10 dní: parazitární etiologie

    Na začátek


    Terapie

    Terapie průjmových onemocnění

    • Symptomatická: rehydratace: i.v., NGS, p.o.
    • Střevní adsorbencia (Calcium carbonicum, Smecta ...)
    • Střevní eubiotika (Hylak, Santax [Saccharomyces boulardi] - zároveň střevní adsorbens)
    • Střevní antiseptika (Endiaron)
    • Antipyretika
    • CAVE: spasmolytika, antimotilika (Imodium)

    Perorální rehydratace

    WHO rehydratační roztok Valíkův rehydratační roztok
    H2O
    NaCl
    NaHCO3
    KCl
    glukóza
    1 litr
    3,5 g
    2,5 g
    1,5 g
    20 g
    H2O
    NaCl
    NaHCO3
    KCl
    glukóza
    1 litr
    2,4 g
    1,7 g
    1,1 g
    27 g

    Poznámky k hypertonické dehydrataci kojenců

    • Příčiny: nadměrný příjem NaCl nebo zvýšené ztráty vody (průjmy, zvýšené pocení při horečce)
    • Příznaky: kojenec nápadně ochotně a vydatně pije, klinické známky dehydratace, laboratorní známky dehydratace (+ většinou acidóza)
    • Opatření: zamezit přívod tekutin p.o., i.v. rehydratace:
      • a) přísně kontrolovaný objem přijatých tekutin vypočítané množství tekutin: potřeba zdravého kojence: 150 ml/kg + ztráty (močení, stolice, ev. zvracení) + 10% na každý st. tělesné teploty nad 37st., podáme 2/3 vypočteného objemu tekutin
      • b) roztoky mírně hypotonické nebo isotonické

    Použití antibiotik

    • sporný účinek, nutno ZVÁŽIT léčbu: snižují počet mikrobů, neovlivní většinou délku nemoci, délku vylučování mikroba
    • je-li bakterémie – ATB jsou indikována, jako prevence sepse a metastatických zánětlivých ložisek (orgánové abscesy)

    Volba antibiotika

    Původce Antibiotikum
    ETEC cotrimoxazol, trimethoprim
    EPEC cotrimoxazol
    EHEC cotrimoxazol
    Shigella cotrimoxazol, ampicilin (amoxicilin je neúčinný), chinolony
    Campylobacter fluorochinolony, erytromycin
    Salmonella cotrimoxazol, fluorochinolony
    Vibrio cholerae furazolidon (rezistence zcela vyjímečně), doxycyklin, cotrimoxazol, erytromycin, norfloxacin
    Clostridium difficile metronidazol, vankomycin, teikoplanin

     


    Na začátek
    Úvodní stránka



    Aktualizace 12. 10. 2005