Kazuistika č. 1
19letý muž přijatý pro ikterus, kterému předcházelo zvracení a průjem s horečkami
Anamnéza
NO: Spadl do rozvodněné řeky poté, co se mu na břehu zatočila hlava, polkl trochu říční vody. Večer doma zvracel, další den pak vystoupila horečka na 39 °C, měl zimnici bez třesavky, zvracení pokračovalo a průjmovitá stolice. Další den horečka a zvracení ustoupily, trvaly průjmovité stolice, bral Endiaron, Carbo a Santax. Asi za dva dny se stolice postupně také upravila. Za 16 dní po nehodě se objevily výrazné bolesti lýtek, za další dva dny pozoroval zežloutnutí kůže. Zůstal afebrilní, nezvracel, průjem už neměl.
RA: rodiče zdrávi, mladší bratr zdráv
EA: o styku s infekcí neví, v cizině nebyl
PSA: automechanik
OA: otitidy i s paracentézami, prodělal neštovice, jinak vážněji nestonal, očkování řádné
AA: neguje
FA: nic neužívá
Abusus: nekouří, alkohol příležitostně, drogy neguje
Fyzikální nález
TT 36,5 °C, orientovaný, spolupracuje, eutrofický, ikterus kůže a sklér. Hlava bpn, oči, uši, nos bez sekrece. Hrdlo klidné, jazyk sušší, bělavě povleklý, krk bpn. Plíce a srdce poslechově čisté. TK 110/60. Břicho prohmatné, hepar 1 prst přes oblouk, lien 0. Bez défense a rezistence. DK bez otoků, citlivost hluboké palpace lýtek bilat., Homans a plantární znaménko negat. Men. jevy negativní
Laboratorní vyšetření
Hematologická vyšetření:
- Krevní obraz: Leu 4,3, ery 4,03, Hb 119, Htk 0,351, tr 55
Dif.: ne 0,60, ly 0,17, mo 0,21, eo 0,02, ba 0,00 - Hemokoagulace: Quick 12,4, INR 0,91, aPTT 34,5, D dimery 740, ATIII 132%
Biochemická vyšetření:
- Moč chem. a sed.: pH 6,5, hustota 1,026, G +1, B +2, K +1, blr +4, ubg +1, sed: leu 25/µl
- Bioch. plazmy a séra: G 5,2, Na 141, K 3,55, Cl 103, urea 9,02, krea 92, bili 176, konj. bili 85, AST 7,29, ALT 2,75, ALP 1,97, GMT 2,24, CHE 91, CK 70,5, CK-MB 1,9, CB 52, alb. 28, CRP 77, myoglobin 300
Mikrobiologická vyšetření:
- Stolice kultivace - rektální stěr: primokultivace: Staphylococcus epidermidis, pomnožení: Escherichia coli, Klebsiella sp.
- Panel virových hepatitid: HBsAg neg., anti-HAV total poz., anti-HAV IgM neg., IgM anti-HBc neg., anti-HCV neg., anti-HEV IgG neg., anti-HEV IgM neg.
- Sérologie herpetických virů: OCH-Eriksonův test neg.;
anti-CMV KFR pod 1:8, IgM neg., IgG neg.;
anti-EBV EA IgM neg., - EA IgG neg., anti-EBV EBNA IgG neg., - IgM poz., anti-EBV VCA IgM neg., - VCA IgG neg.
Zobrazovací a ostatní pomocná vyšetření
Zobrazovací vyšetření:
- Sonografie břicha: Suspektní ptóza jater, jinak nález v mezích normy.
Elektrofyziologická vyšetření:
- EKG: r. sinusový, f 84/min, PQ 0,16, QRS 0,11, inkompletní blokáda PRT
Terapie
Určete sami
Průběh
19letý pacient byl přijat pro ikterus. 19letý pacient byl přijat pro ikterus. Vstupně byly elevované jaterní testy, vyšší urea, CRP, CK i myoglobin, v KO trombocytopenie. Vzhledem k anamnéze pádu do řeky a polknutí vody bylo vysloveno podezření na [_______], které bylo potrvzeno [_______]. Proto byl nasazen [_______]. Na terapii došlo k ústupu subj. obtíží, vymizení ikteru i zlepšení laboratorních hodnot. Při dimisi je afebrilní, CRP, CK, myoglobin i renální funkce v normě, trombocyty normalizovány, trvá již jen mírná hyperbilirubinémie a mírná elevace ALT. Do domácí péče pacient propuštěn v celkově dobrém klinickém stavu.
Úkol
Jaké vyšetření navrhujete doplnit, abyste stanovili diagnózu a navrhli léčbu.