Kazuistika č. 2

76letá žena s čtyřdenní anamnézou subfebrilií a bolestí v pravém podžebří

Anamnéza

NO: Pátý den se necítí dobře, kdy měla zimnici, naměřila si zvýšenou teplotu. Začalo ji bolet v pravém podžebří. Bolesti má hlavně nalačno. Měla nauzeu, ale nezvracela. Stolice je pravidelná, nyní udává, že je mírně kašovitá. U PL vyšetřen CRP z prstu (POCT) - vysoká hodnota.
EA: o styku s infekcí neví, před 4 dny chlebíčky s majonézou

RA: otec i matka zemřeli na stáří
PSA: starobní důchodkyně
OA: arteriální hypertenze na terapii, st.p.operaci levého prsu pro cystu
GA: postmenopauza
AA: neguje
FA: Prestarium Neo 1-0-0, Detralex 2-0-0
Abusus: nekouří, alkohol nepije

Fyzikální nález

TT 37,0 °C, P 108, TK 117/78, při vědomí, orientovaná, v klidu eupnoe, hydratace dobrá, kůže bez ikteru, bez cyanozy, bez krvácivých projevů, zornice izo, bulby volně pohyblivé, bez nystagmu, hrdlo klidné, AS prav, šelest neslyším, dýchání čisté, sklípkové, břicho nad niveau, pro obezitu hůře prohmatné, játra ani slezinu nehmatám, palpačně citlivé v pravém podžebří, Murphyho příznak +, peritoneální příznaky 0, peristaltika +. DKK s otokem kolem kotníků, lýtka měkká, ameningeální

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz: WBC: *12.4 10^9/l RBC: 4.58 10^12/l Hb: 128.0 g/l Hct: 0.378 1/1 MCV: 82.5 fl MCH: * 27.9 pg MCHC: 0.339 kg/l RDW: 14.5 % PLT: 389.0 10^9/l Pct: * 0.380 x10 ml/l MPV: 9.8 fl PDW2: 11.3 fl
Hemokoagulace: PT-čas: 14.9 s PT-R: 1.17 1/1 INR: 1.22 1/1 PT-N: 12.7 s aptt-p: 38.6 s aptt-R: 1.16 1/1 aptt-n: 33.4 s

Biochemická vyšetření:

Moč chem. a sed.: U-pH: 5.5 U-SG: * 1.025 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: *1 arb.j. U-Prot: *1 arb.j. U-Bil: *1 arb.j. U-Uro: * 1 arb.j. U-Krev: * 1 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ery: * 52 /ul U-Leu: * 70 /ul U-VaHy: * 3 /ul U-EpDl: * 258 /ul U-Bakt: * 1 arb.j. U-Hlen: 4 arb.j.
Bioch. plazmy a séra: Gluk: *7.0 mmol/l Na: 135 mmol/l K: *3.20 mmol/l Cl: 98 mmol/l Urea: 5.90 mmol/l Krea: 87 umol/l Bil: 18 umol/l AST: * 0.56 ukat/l ALT: 0.52 ukat/l ALP: 1.51 ukat/l GGT: * 1.02 ukat/l AMS: 0.46 ukat/l Lip: 0.15 ukat/l CRP: ! 251.1 mg/l
Za 7 dní: Gluk: *5.8 mmol/l Na: 139 mmol/l K: *3.70 mmol/l Cl: 103 mmol/l Urea: 3.90 mmol/l Krea: 61 umol/l Bil: *81 umol/l AST: * 4.44 ukat/l ALT: * 7.02 ukat/l ALP: * 10.15 ukat/l GGT: * 9.67 ukat/l AMS: 0.43 ukat/l Lip: 0.21 ukat/l CRP: * 141.3 mg/l
Za 10 dní: Gluk: *6.0 mmol/l Na: 136 mmol/l K: 4.20 mmol/l Cl: 101 mmol/l Urea: 4.20 mmol/l Krea: 53 umol/l Bil: *84 umol/l BilKon: * 63 umol/l AST: * 2.23 ukat/l ALT: * 3.57 ukat/l ALP: * 11.42 ukat/l GGT: * 9.94 ukat/l AMS: ! 22.56 ukat/l Lip: ! 49.64 ukat/l CRP: * 184.3 mg/l

Mikrobiologická vyšetření:

Hemokultivace: z perif. žíly (ANA hemok. lahv. BD BACTEC Lytic 10 Anaerobic /F / AE hemok. lahv. BD BACTEC PLUS+Aerobic/F) v automatickém systému BACTEC: aerobní kultivace: negativní, anaerobní kultivace: negativní
Moč - kultivace: vymočená / střední proud: aerobní kultivace neselektivní: primokultivace: sterilní, kultivace cílená (selektivní): kultivace na MRSA: negativní

Zobrazovací vyšetření

RTG plic a nativ břicha: Hrudník souměrný, viditelný skelet bez patologických změn. Srdeční stín ve střední čáře, hraniční šíře, AS oblouku aorty. Náplň hilů fyziologická, bez známek kalcifikací. Stín horního mediastina nerozšířen, vzdušný sloupec trachey ve střední čáře, přiměřené šíře. Oboustranně zachovalá transparence plicního parenchymu, bez ložiskových i čerstvých infiltrativních změn, bronchovaskulární kresba pravidelná, normální šíře. Obě poloviny bránice klenuté, hladké, fyziologického postavení, segmentace bárnice pravo. Kostofrenické úhly volné, vlevo lehce zastíněn, patrně sumačně s měkkými tkáněmi hrudníku. Pleurální prostory bez patologické náplně. Kličky střevní přiměřené šíře, bez dilatace, bez hladinek. Pouze plynná náplň v ojeidnělé kličce tenue v levém mezogastriu, bez dilatace subfrenia bez přítomnosti volného vzduchu. Orientačně bez patologických stínů kalcifikační sytosti v předpokládaném průběhu močových a žlučových cest. Bez strukturálních změn na zobrazeném skeletu, degenerativní změny axiálního skeletu, coxartróza vpravo. Flebolit v MP.
Závěr: Segmentace bránice vpravo, lehká dilatace srdečního stínu doleva, AS oblouku aorty, jinak přiměřený nález na nitrohrudních orgánech. Bez známek ileózního stavu či pneumoperitonea
Sonografie břicha: Pravý lalok jaterní v oblouku žeberním, parenchym jaterní homogenní, v L jaterním laloku cysat vel. 39 mm. Žlučník vel. cca 9 × 7cm, se zahuštěným obsahem, s hyperechogenním lemem. Pankreas nezvětšen, homogenní struktury, difuzně vyšší echogenity. Ledviny obvyklé velikosti, tvaru a lokalizace, parenchymová vrstva zachována, bez ložisek, dutý systém nedilatován. Slezina nezvětšená homogenní, bez ložisek. Orientačně kličky střevní přiměřené šíře, zachovalé peristaltiky, stěna nerozšířena. Bez volné tekutiny v dutině břišní. Močový měchýř homogenního anechogenního obsahu, stěna nezesílena. Abdominální aorta štíhlá, obvyklého průběhu.
Závěr: Nález na žlučníku bez výraznějších změn ve srovnání s CT - hydrops, pericholecystitida. Obsah žlučníku zahuštěný. Cysta L jaterního laloku.
CT břicha a malé pánve: Kontrastní látka i.v. podána: 90 ml Iomeron 400 bez reakce, perorálně: Baze plicní vzdušné, bez ložisek či infiltrací, pleurální prostory bazálně bez náplně. Játra nezvětšena, cysta v levém laloku jater vel. 40 × 23 mm, velmi drobná cysta v S6, jaterní parenchym nativně snížené denzity, okolo 33HU. Intrahepatické žlučovody nerozšířeny, žlučník velmi objemný 100 × 65 × 69 mm s vrstevnatou stěnou fundu, hypodenzního obsahu, výrazně zanořen do jaterního parenchymu, lehké prosáknutí tuku v lůžku žlučníku. Pankreas lipomatozní, nezvětšen, bez ložiskových změn v parenchymu, ductus Wirsungi nerozšířen. Nadledviny nezvětšeny. Obě ledviny obvyklého uložení, tvaru a velikosti, bez dilatace dutého systému, drobné korové cysty L ledviny. Povrch ledvin hladký, rovný. Slezina nezvětšena, bez ložiskových změn. Žaludek, duodenum a zobrazené kličky tenkého i tlustého střeva orientačně přiměřeného průběhu, normální šíře. Divertikuloza lienální flexury. Apendix subcekalně uložený klidný. Rektosigma orientačně obvyklého vzhledu, stěna nerozšířena. Močový měchýř hypodenzní homogenní náplně, ostrých, hladkých kontur, bez zřetelného zesílení stěny. Děloha normální velikosti a tvaru, hladkých kontur, adnexa nezvětšena. Lymfatické uzliny v retroperitoneu, v pánvi a v tříslech nezvětšeny. Degenerativní změny L páteře a P kyčelního kloubu, jinak zobrazený skelet bez zřetelných strukturálních změn. Velké cévy břicha a malé pánve obvyklého vzhledu a průběhu. Bez volné tekutiny v dutině břišní a v malé pánvi.
Závěr: Cholecystitis a lehké známky pericholecystitidy, hydrops žlučníku.

Obr. 1: Nativní snímek břicha: Kličky střevní přiměřené šíře, bez dilatace, bez hladinek. Pouze plynná náplň v ojeidnělé kličce tenue v levém mezogastriu, bez dilatace subfrenia bez přítomnosti volného vzduchu. Orientačně bez patologických stínů kalcifikační sytosti v předpokládaném průběhu močových a žlučových cest. Bez strukturálních změn na zobrazeném skeletu, degenerativní změny axiálního skeletu, coxartróza vpravo. Flebolit v MP. Bez známek ileózního stavu či pneumoperitonea

Obr. 2: CT břicha: Játra nezvětšena, jaterní parenchym nativně snížené denzity, okolo 33HU. Žlučník velmi objemný 100 × 65 × 69 mm s vrstevnatou stěnou fundu, hypodenzního obsahu, výrazně zanořen do jaterního parenchymu, lehké prosáknutí tuku v lůžku žlučníku.

Obr. 3: CT břicha a pánve (koronární řez): Játra nezvětšena, cysta v levém laloku jater vel. 40 × 23 mm, jaterní parenchym nativně snížené denzity, okolo 33HU. Intrahepatické žlučovody nerozšířeny, žlučník velmi objemný 100 × 65 × 69 mm s vrstevnatou stěnou fundu, hypodenzního obsahu, výrazně zanořen do jaterního parenchymu, lehké prosáknutí tuku v lůžku žlučníku. Pankreas lipomatozní, nezvětšen, bez ložiskových změn v parenchymu, ductus Wirsungi nerozšířen.

Ostatní paraklinická vyšetření

Elektrofyziologická vyšetření:

EKG: SR 92/min., převodní doby v normě, bez ischemických změn

Endoskopické metody:

ERCP: Indikace: ak. pankreatitida v.s. biliární, výrazná cholestáza
Premedikace: Apaurin 6mg i.v., Buscopan 60mg i.v. frakcionovaně
Přístroj: Olympus CF-H180AL
Vyšetření: endoskop zaveden volně do D2, žaludek bez pevného obsahu, jezírko čiré. V D2 V. papila obvyklé lokalizace, balonovitě vyklenutá, při pokusu o kanylaci choledochu nejprve kanylován d. Wirsungi, který kontrastem neplníme, polohu kanyly ověřujeme vodičem. Následně se daří hluboká kanylace choledochu, ten dilatován na cca 15 mm, IH žlučovody bez výraznější dilatace, defekty v náplni nejou patrny, ale předpokládáme litiasu v oblasti balonovitě vyklenuté papily. Provedena papilotomie délky cca 12 mm, řezem se uvolňuje tmavý konkrement velikosti kolem 5-7 mm, následuje hojný odtok žluči s příměsí sludge a hnisu. Choledochus revidován opakovaně košíkem, extrahováno ještě několik drobných konkrementů a drobného materiálu z dist. části, poslední revize košíkem již bez záchytu litiázy a žlučový strom se rychle vyprazdňuje. Sáknoucí krvácení z papilotomie téměř ustává spontánně, nicméně ještě ošetřeno cca 5-6 ml roztoku adrenalinu v ředění 1:10 000.
Závěr: Dilatace ductus choledochus, několik drobných konkrementů a sludge v ústí papily. Provedena papilotomie a extrakce litiázy. Evakuace žl. cest poté uspokojivá. Příměs hnisu ve žluči svědčí pro cholangoitidu. Výkon komplikován drobným sáknoucím krvácení z papilotomie, které s efektem ošetřeno roztokem adrenalinu.
Dop.: Kontrola oš. lékařem po návratu na odd., dnes klidový režim, p.o. jen omezeně tekutiny, hydratace parenterálně. kontrola KO a AMS odpoledne a ráno, nadále kontroly cholestatických a zánětlivých markerů. Zde podán Indometacin 100 mg supp. jako profylaxe post-ERCP pankreatitidy.

Terapie

Dozvíte se po zodpovězení otázek.

Průběh

76letá hypertonička přijata s akutní cholecystitidou s vysokými zánětlivými ukazateli, hypokalemií, na CT prokázána pericholecystitida. Zvedena parenterální ATB terapie [___ čím? ___], rehydratována, suplementace kalia, podána symptomatická terapie. Na ATB terapii pozvolna klesají zánětlivé parametry, ale po týdnu dochází se vzestupu bilirubinu a jaterních testů, zejména obstrukčních enzymů, a následně také k rozvoji akutní pankreatitidy. Proto byla realizována ERCP, provedena papilotomie, extrahován konkrement z oblasti vyklenuté papily a několik drobných konkrementů z ductus choledochus, obnoven odtok žluči, přítomnost hnisu ve žluči svědčí pro cholangoitidu. Eskalována ATB terapie [___ čím? ___]. Po výkonu se stav pacientky zlepšuje, bolesti břicha ustupují, nezvrací, perorální příjem dobře toleruje, ikterus regreduje, je afebrilní, KP kompenzovaná. Klesají zánětlivé parametry, hodnoty jaterních testů i bilirubinu, aktivita sérových pankreatických enzymů se normalizuje. Propuštěna v dobrém celkovém stavu domů.

Úkoly

Sepište diagnózy a navrhněte antibiotickou léčbu.