Kazuistika č. 1 - dokončení

Ostatní paraklinická a konziliární vyšetření

Konziliární vyšetření:

Urologické: Dilatace dutého systému pravé ledviny, urolitiáza v pyeloureterálním přechodu 10×5×5 mm. Není zjevné časné vylučování dutými systémy obou ledvin. Susp. fokální zánětlivé změny, dif.dg. infarktové nebo cystické změny parenchymu ve střední části pravé ledviny, t.č. nemá zjevný charakter abscesu. Parenchymová cysta levé ledviny. Ektázie subrenální aorty do 30 mm. Malý fluidotorax bilat. Obj. břicho obézní, měkké, palp. citlivé pr. bedro
USG: P ledvina s dilatací KPS I st, kalichy 9 mm, pyelolitiázu t.č. jasně nevidím
Závěr: Obstrukční pyelonefritida l.dx jako susp. zdroj septického stavu
Dop: derivace pr. ledviny určitě indikována, jakmile bude pac. schopen. Vzhledem ke konstituci pacienta a pouze mírné dilataci KPS bych volil spíše zavedení stentu v krátké anestezii, pokud to bude alespoň trochu možné, v opačném případě nefrostomie. V krajním případě bychom se mohli pokusit o zavedení nefrostomie pouze pod kontrolou ultrazvuku na Vašem lůžku, i když by se jednalo o velmi obtížný výkon s nejistým úspěchem.

Terapie

Antibiotika:
Meropenem i.v. 1g/100ml FR na 60 min à 8 hod, kape 30 min
     14-22-06 hod.
Metronidazol i.v. 500mg/100ml à 8 hod, kape 30 min
     14-22-06 hod.
na klostridiovou kolitidu:
Dificlir tabl à 200 mg
     1-0-1 tabl p.o.
Noradrenalin, Dobutamin, Dolsin, Plegomazin, Dithiaden, Tiapridal, Ibalgin, Novalgin, Paracetamol, Controloc, Furosemid, Degan, Heparin,
infuze, Olimel N 9 E, Multibionta, Humulin R atd.
CVVHD citrátová 3 dny
rehabilitace

Operace: Operační diagnóza: Ureterolithiasis l. dx.
Operační výkon: Stent l. dx.
Popis: V analgosedaci cystoskopem do měchýře, ústí elevovány na zadní stěnu, v.s. po ozáření. Nasondováno pravé ústí, pacient neklidný, hyposaturován, proto nástřik neprovádím, zaveden stent 26cm/6 měs. Poloha ověřena pod skiaskopii. Po výkonu PMK 16CH/10 ml.

Průběh

Pacient přijatý v septickém šoku z JIP chirurgie, kde krátce hospitalizován pro vyloučení náhlé příhody břišní při bolesti v pravém podžebří a odchodu melenózní stolice. Po příjmu zajištění invazemi, odebrány hemokultury, ale již po empiricky podaném meropenememu a metronidazolu na odesílajícím pracovišti, přičemž u nás v této terapii pokračováno. Dále doplnění tekutin intravenózně, pokus o obnovení diurézy kontinuálním furosemidem, inotropní podpora dobutaminem a noradrenaliem, antikoagulace. Pacient zůstává dušný, centrálně zaměstnaný, močí málo, proto přesun na JIP-resuscitační k zavedení CVVHD. Zdrojem urosepse je obstrukční pyelonefritida vpravo s ureterolitiázou v pyeloureterálním přechodu. Původce nezachycen. Metronidazol ponechán pro pozitivitu antigenu C. difficile (při negativním toxinu), CVVHD fungovalo tři dny, poté se krev srazila, diuréza se na kontinuálním furosemidu obnovila, kalemie nízká, urea narůstá, ale se zpomalujícím se trendem. takže indikace k dialýze pominula. Údaj o meléně se ukázal jako věrohodný, krvácení do GIT vzniklo zřejmě při trombocytopenii v rámci sepse a bez následné výrazné anemizace. O odstranění obturujícího konkrementu bylo rozhodnuto zavedením stentu až bude pacient únosný výkonu. Do pravého ureteru byl zaveden stent v analgosedaci cystoskopem zavedeným do měchýře. V dalším průběhu se stav zlepšil, zánětlivé a renální parametry se zvolna zlepšovaly. Oběhové podpory mohly být vysazeny, přechodný neklid zvládnut analgosedací. Terapie metronidazolem byla ukončena, klostridiový toxin neprokázán. Pacient měl intermitentně poklesy saturace, především ve spánku, kdy byl podáván O2 brýlemi 2-3 l/min. Od 12. dne po přijetí se opět objevil průjem - vzestup CRP a leukocytů, pozitiviní Ag a toxin C. difficile, pro recidivu klostridiové kolitidy po vysazení metronidazolu byl nasazen Dificlir s dobrým klinickým i lab. efektem, pacient byl doléčen na standardním odd., po rehabitaci je byl záhy schopen chůze po pokoji bez opory. Za dalších 14 dní propuštěn ve stabilizovaném stavu domů.

Diagnostický závěr

česky/ latinsky

Doporučení

Strava nedráždivá s mírným omezením tuků, poslední medikace: Furon tbl 40mg 1 - 0 - 1/2 na Rp. 1 balení, Agen tbl 5mg 1- 0 - 0 na Rp. 1 balení, Controloc 20 mg 1-0-1 tbl na Rp. 1 balení, Valetol 300/150/50mg tbl p.o. 1-1-1, Stacyl tbl.100 mg 1-0-0 tabl p.o. Kontrola u PL se zprávou, kontroly ve specializovaných ambulancích jak zavedeno.