Kazuistika č. 1
53letá morbidně obézní pacientka s tranzverzální míšní lézí a po amputaci obou dolních končetin byla odeslána k hospitalizaci pro horečku při rozsáhlém, nejspíše infikovaném dekubitu v gluteální oblasti
Anamnéza
NO: Dekubity na hýždích dlouhodobě, ošetřuje přítel, před týdnem postupné zhoršení lokálního nálezu v oblasti hýždě vlevo. Od včera febrilní, max. T 38,3 °C, bolesti nyní neudává, včera 1krát zvracela, jiné obtíže neudává. Dnes vyšetřena u PL, při celkovém vyšetření popsáno rozsáhlé nekrotické infikované ložisko dekubitu, proto pacientka odeslána na traumatologickou ambulanci. Zde proveden odběr na KO a základní biochemické testy. V laboratoři prokázána leukocytóza s neutrofílií a signifikantní elevace CRP. Po dohodě s ordinářem služby byla přijata na naši kliniku.
EA: o styku s infekcí neví
RA: nevýznamná vzhledem k současnému onemocnění
OA: běžná dětská onemocnění, arteriální hypertenze na terapii, chronická ICHS, stp. NSTEMI přední a spodní stěny, DM2T ma PAD, dyslipidémie na terapii, morbidní obezita, metabolický syndrom, chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc, těžká polyneuropatie kombinované etiologie, stp. VHA in anam., chronická VHB a VHC dle parere, objemná inoperabilní břišní kýla, paraplegie po polytraumatu před 10 lety, stp. transverzální míšní lézi, stp. vysoké stehenní amputaci LDK, stp. podkolenní amputaci PDK po pádu z invalidního vozíku před 8 lety (fraktura dist. femuru a bérce, komplikováno gangrénou a flebotrombózou s nutností amputace), smíšená poúrazová inkontinence, stp. appendektomii, nikotinismus in anam.
AA: pyly
FA: Baclofen 25 mg tbl. po. 1-0-1, Berodual N inh. d.p., Cymbalta 60 mg tbl. po. 0-0-1, Euphyllin CRN 300 tbl. po. 1-1-1, Helicid 20 mg cps. po. 1-0-0, Kalium chloratum 500 mg tbl. po. 1-0-0, Lyrica 150 mg tbl. po. 2-0-2, Moduretic tbl. po. 1-0-0, Motilium 1-0-1, Pentomer Retard 400 mg tbl. po. 1-0-1, Siofor 1000 mg tbl. po. 1-1-1, Amaryl 3 tblo. po. 1-0-0, Rilmenidin tbl. po. 1-0-0, Telmisartan 80 mg tbl. po. 1-0-0, Vasocardin 100 mg tbl. po. 1-0-1, Warfarin 3 tbl. po. 1-0-0, při bolesti Doreta
PSA: ID, v hmotné nouzi, nesoběstačná, stará se přítel
Fyzikální nález
T 36,3 °C, TF 87/min., TK 117/73, DF 14/min., při vědomí, orientovaná, spolupracuje, psychomotorické tempo pomalé, kůže bez ikteru, cyanózy, krvácivých projevů či exantému, hydratace v normě, morbidně obézní, periferie teplá, dobře prokrvená, hlava mezocef., facies lunata, zornice izo, foto ++, bulby volně pohyblivé všemi směry bez nystagmu, výstupy n. V nebol., inervace n. VII intaktní, hrdlo klidné, krční LU nehmatné, AS prav., ozvy dvě ohr., dýchání alv. s četnými pískoty a vrzoty, t.č. bez vlhkých fenoménů, břicho obézní, měkké volně prohmatné, ale pro konstituci velmi obtížně vyšetřitelné, H pod oblouk, L naráží, jizva po laparatomii, ventrální hernie, stp. vysoké stehenní amputaci LDK, stp. podkolenní amputaci PDK, rozsáhlý dekubitus III. st. na dorzální části pravého pahýlu a v gluteální oblasti, s nekrotickou kůží, bez fluktuace, intenzivně zapáchající
Obr. 1: St. p. vysoké stehenní amputaci LDK, st. p. operaci rozsáhlého dekubitu lokalizovaného na dorzální straně pahýlu LDK, po reamputaci a nekrektomii, defekt ohromného rozsahu postihující také kost kyčelní |
Laboratorní vyšetření
Hematologická vyšetření:
- Krevní obraz: WBC:! 27.0 10^9/l RBC: 4.61 10^12/l Hb:*100.0 g/l Hct:*0.323 1/1 MCV:*70.1 fl MCH:!21.7 pg MCHC:*0.310 kg/l RDW:*20.6% PLT: 319.0 10^9/l Pct:*0.370 x10 ml/l MPV: *11.6 fl PDW2:*17.4 fl Se: 0.79 1/1 Tyč: 0.13 1/1 Ly: 0.03 1/1 Mo: 0.05 1/1 hrubší granulace neutrofilů,
- Hemokoagulace: PT-čas: 15.9 s PT-R:*1.21 1/1 INR:1.29 1/1 PT-N: 13.1 s aptt-p: 39.5 s aptt-R: 1.15 1/1 aptt-n: 34.3 s
Biochemická vyšetření:
- Moč chem.: nelze nasbírat
- Bioch. plazmy a séra: Gluk: *2.3 mmol/l, Na: 134 mmol/l, K: 4.70 mmol/l, Cl: 100 mmol/l, Urea:*8.10 mmol/l, Krea: 76 umol/l, Bil: 10 umol/l, AST: 0.33 ukat/l, ALT: 0.21 ukat/l, ALP: *2.39 ukat/l, GGT: *1.10 ukat/l, CRP: ! 303.9 mg/l
Mikrobiologické vyšetření:
- Materiál z operace: tkáň
Mikroskopie: leukocyty ojediněle, erytrocyty +, fibrin, bez mikrobů
Aerobní kultivace neselektivní: primokultivace- [1] Proteus mirabilis ++
- [2] Acinetobacter baumannii ++
- [3] Enterococcus faecium +
- [4] Staphylococcus epidermidis +
- [5] Candida albicans +
Kultivace cílená: na kvasinky a plísně: pozitivní, na MRSA: negativní
Antibiogram (disková difuzní metoda)
Antibiotikum | [1] | [2] | [3] | [4] | [5] |
oxacilin | R | ||||
ampicilin | C | R | R | ||
amoxicilin/klavulanát | C | R | R | ||
ampicilin /sulbactam | C | R | |||
piperacilin /tazobactam | C | R | |||
cefalotin | C | R | R | ||
cefuroxim | C | R | |||
cefotaxim | C | R | |||
ceftazidim | C | R | |||
cefepim | C | R | |||
cefoperazon /sulbactam | C | R | |||
imipenem | C | R | |||
meropenem | C | R | |||
kotrimoxazol | C | R | R | ||
tetracyklin | R | R | C | ||
tigecyklin | R | C | C | ||
erythromycin | R | R | |||
clindamycin | R | ||||
vankomycin | C | ||||
teikoplanin | C | C | |||
gentamicin | C | R | R | ||
amikacin | C | R | R | ||
ciprofloxacin | C | R | R | ||
chloramfenikol | C | R | R | ||
colistin | R | C | |||
linezolid | C | ||||
mupirocin | C | ||||
rifampicin | C | ||||
flukonazol | C | ||||
itrakonazol | C | ||||
amfotericin B | C | ||||
nystatin | C | ||||
pimafucin | C |
- Tracheální aspirát - screening v intenzivní péči
Mikroskopie: leukocyty ++, epitelie +, mucin, Gram negativní koky ++
Aerobní kultivace neselektivní: primokultivace: Acinetobacter baumannii +++, Candida albicans +
Kultivace cílená (selektivní): na plísně a kvasinky pozitivní, na MRSA negativní
Antibiogram: viz [2] a [5].
Zobrazovací a ostatní paraklinická vyšetření
Zobrazovací vyšetření:
- RTG P+S: CŽK via v.subcl., hrot v oblati soutoku brachiocefal. žil, bez paravasace, bez PNO. Zánětlivý infiltrát v horním a částečně středním plicním poli vpravo.
- CT břicha
CT břicha a malé pánve: Kontrastní látka iv. podána: 120ml Iomeron 400 bez reakce, perorálně ředěná k.l. Limitace vyšetření, není zcela zachycená levá laterální část dutiny břišní, pac. obézní, zde susp. objemná kýla, mimo rozsah vyšetření v gantry.
Baze plicní vzdušné, diskrétní výpotek bilat. s přilehlými kompresiv. atelektázami. Perikardiální výpotek šíře do 15 mm bazálně. Játra zvětšena, KK 22 mm, bez ložisek, jaterní parenchym lehce nižší denzity. Intrahepatické žlučovody nerozšířeny, žlučník nezvětšen, hypodenzního obsahu s konkrementem vel. 16 mm, stěna nerozšířena. Pankreas nezvětšen, bez ložiskových změn v parenchymu, d. Wirsungi nerozšířen.
Nadledviny nezvětšeny. Obě ledviny obvyklého uložení, tvaru a velikosti, bez dilatace dutého systému, bez ložisek v parenchymu. Povrch ledvin hladký, rovný.
Slezina zvětšena 140 × 70 mm, bez ložiskových změn. Žaludek, duodenum a zobrazené kličky tenkého i tlustého střeva orientačně přiměřeného průběhu, normální šíře. Rektosigma orientačně obvyklého vzhledu, stěna nerozšířena. Močový měchýř kolabovaný, difúzně infiltrován, lehce se postkontrastně sytí.
Děloha normální velikosti a tvaru, hladkých kontur, adnexa nezvětšena. Lymfatické uzliny v retroperitoneu, v pánvi a v tříslech nezvětšeny. Zobrazený skelet bez zřetelných strukturálních změn. Stav po prolomení horní krycí plotny L3. Stav po zadní stabilizaci Th11-L2 Velké cévy břicha a malé pánve obvyklého vzhledu a průběhu. Bez volné tekutiny v dutině břišní a v malé pánvi.
Prosáknutí zachycené části proximál. stehna vlevo s výrazným emfyzémem v měkkých tkáních. Dorzálně vlevo v podkoží ve výši SI skl., kde povrchově defekt kůže, se dále do hloubky táhne tenká hypodenzní struktura, místy s kalcifikacemi, její konec patrný v oblasti ilické kosti, kde laterálně i patrný defekt kosti s měkkotkáňovou infiltrací kosti vel. 17 × 14 mm, mediálně při SI skl. bez defektu kortikalis, bez propagace do oblasti SI skl.
Ve výši píštěle ventrálně nasedá na ilickou kost solidní kulovité ložisko vel. 20 × 15 mm, susp. zvětšená LU.
Prosáknutí až volná tekutina v obou kyčelních kloubech.
Závěr: Diskrétní fluidothorax bilat. s přilehlými kompresiv. atelektázami. Perikardiální výpotek.Difúzní, nejspíše TU infiltrace moč. měchýře, případné Tu změny pochvy nejsou jednoznačně oddiferencovatelné. Dorzálně vlevo v podkoží patrná nejspíše píštěl, jejíž konec patrný v oblasti ilické kosti, kde laterálně i patrný defekt kortikalis s měkkotkáňovou infiltrací kosti, mediálně při SI skl. bez defektu kortikalis, bez propagace do oblasti SI skl. Ve výši píštěle ventrálně nasedá na ilickou kost solidní kulovité ložisko, susp. zvětšená LU. Prosáknutí zachycené části proximál. stehna vlevo s výrazným emfyzémem v měkkých tkáních. Cholecystolitiáza. Hepatosplenomegalie. Stav po prolomení horní krycí plotny L3. Prosáknutí až volná tekutina v obou kyčelních kloubech.
Obr. 2: CT: Topogram |
Obr. 3: CT: transverzální řez v úrovni pánve |
Obr. 4: CT koronární řez |
Elektrofyziologická a funkční vyšetření:
- EKG: SR, 1 SVES, AS 74, PQ 120, QRS 107, ST izo, T pozit
Konziliární vyšetření:
- Chirurgické konzilium: Pacientka se susp. tumorem vycházejícím buď z močového měchýře, nebo z rodidel. Cévku nelze zavést. Konzultováno s urologem, který se k řešení této digagnózy vyjádří. Z chirurgického hlediska jde o rozsáhlý dekubitus v oblasti celé hyždě až k sakru, na dorzální i ventrální části pahýlu po amputaci ve stehně. Otok vulvy, nebolestivý, však st.p. transverzální míšní lézi míšní, polymorbidita, diabetes. Dekubitus je ohraničený, bez fluktuace, bez eschary, bez sekrece, bez retence v podkoží. Morbidní obezita. Bez aktivní spolupráce. T.č. není indikována k nekrektomii, třeba vyčkat demarkace, pokud bude únosná výkonu, pak na sále v celkové anestézii (CA). Vhodná domluva o společném postupu s urology. Nefrostomie by byla žádoucí pro inkontinenci a nemožnost zavedení permanentního močového katétru (PMK).
- Urologické konzilium:
Podle anamnestických údajů i sdělení pacientky byla v minulosti cévka zaváděna, ale i při velké náplni balónku (40-50 ml)
vypadávala z měchýře. Kdo nyní PMK zaváděl, nelze zjistit. U nás byla naposledy ambulantně ošetřena před rokem, tehdy byl vyměněn PMK.
Obj.: stav po vysoké amputaci bilat. Oblast vulvy zcela nepřehledná, v místě očekávaného zevního ústí uretry je objemná zarudlá papilární struktura volně prostupná pro prst. Pochva v obvyklé lokalizaci.
Závěr: Nález je zcela atypický, nemohu vyloučit ani tu změny uretry. Zavaden PMK, do balónku 20 ml. po zlepšení stavu bude vhodné po předchozí domluvě vyšetření na endosále, odebrat tkáň na histologické vyšetření a verifikovat ústí uretry. Při vyprázdněném měchýři nelze epicystostomii založit.
- Urologické konzilium: (pozdější) St.p. exartikulaci v levé kyčli:
moč odtéká jakousi kloakou a maceruje kůži, rána bez retence, na okrajích zbytky nekrotické kůže a na spodině nekróza svalu.
Provedena nekrektomie. Poté adaptační sutura rány a přes pahýl femuru a do tunelů po resutuře vložen VAC systém,
který je napojen na kontinuální sání.
Dopor.: Další převaz za 4 dny. V případě, že nebude funkční VAC systém, kontrola dle stavu.
Diagnostický závěr
Sepište všechny diagnózy, které se dají vyčíst z anamnézy, fyzikálního nálezu a pomocných vyšetření.
Terapie
Zvolte kombinaci antibiotik a jejich dávkování podle citlivosti izolátů .
Skutečný vývoj
Dozvíte se po odeslání vašich diagnóz a zvolených antibiotik.