Kazuistika č. 1 - dokončení

Doplněné vyšetření

Histologické vyšetření:

Terapie

Průběh

54letá morbidně obézní paraplegická pacientka byla přijata na JIP Infekční kliniky k operaci rozsáhlého dekubitu lokalizovaného z dorzální strany pahýlu LDK, provázeného dekubitální sepsí. Po nezbytné přípravě byla provedena reamputace a nekrektomie - defekt ohromného rozsahu, postihující i ilickou kost pánve. Po výkonu byla ponechána na umělé plicní ventilaci. Stav si vyžádal oběhovou podporu noradrenalinem, která musela být postupně navyšována. Od počátku UPV s FiO2 1,0 a agresivním ventilačním režimem, přesto saturace zůstávala většinou pod 90 %, zřejmě v důsledku kombinace CHOPN, infekce plic a městnání v malém oběhu. Z antibiotik byl zvolen meropenem a metronidazol, později byl na plicní infekci přidán colistin (Colomycin). Druhý pooperační den chirurg provedl převaz, byl shledán páchnoucí defekt enormního rozsahu s nekrotickými okraji a nekrotickým svalem na spodině si vyžádaly další nekrektomie, do rány byl vložen VAC systém k derivaci sekretu. Přes tyto zásahy pacientka přesto zůstala kontinuálně febrilní, s vysokými zánětlivými parametry. Opět byl zopakován převaz s výměnou VAC systému, který ale nebyl funkční. Na intertriginózní plochy, které byly navíc trvale smáčené močí (jejíž derivace je neřešitelná), nebylo možno nalepit krycí fólii tak, aby těsnila. Stav se zhoršil po ventilační stránce vždy po manipulaci a otáčení, které ale bylo vzhledem k habitu a odchodu moči do podložek nutné, saturace klesala na hodnotu 80 % a méně, vleže se zádech se pak vždy velmi pomalu stabilizovala. Pro interferenci s ventilátorem, viditelně negativní vnímání manipulace a dechový diskomfort, kdy byly nutné opakované bolusy tlumení sufentanilem s midazolamem, byla převedena na vysokou dávku kontinuálního morfinu s midazolamem, což se ukázalo jako vyhovující. Podvolila se UPV, tachypnoe se zklidnila. Pacientka zůstala nestabilní oběhově, centralizovaná, při maligní obezitě a anasarce bylo už technicky nemožné zavést arteriální katétr, pulz nebyl hmatný ani na femorální arterii. Byla v těžké respirační insuficienci při CHOPN, městnání a progredující bilaterální acinetobakterové pneumonii, nedařilo se dosáhnout uspokojivé saturace přes ventilaci 100% kyslíkem. Přes cílenou ATB léčbu progredoval dekubit, spodina byla povleklá, okraje místy nekrotické, linul se putridní zápach. Stav je od začátku neřešitelný, a to ani s výhledem do budoucna, onemocnění infaustní, takto byli opakovaně informováni příbuzní, jak sestra pacientky, tak přítel.

Diagnostický závěr

Zpět
Obsah
Úvodní stránka

© 7. 5. 2020