Kazuistika č. 1

74letá klientka domova seniorů s myelodysplastickým syndromem (MDS) prakticky upoutaná na lůžko s bolestmi v zádech dlouhodobě vztahovanými k fraktuře bederního obratle po pádu, s malým sakrálním dekubitem, špatným výživovým stavem, aktuálně pád z postele

Anamnéza

NO: Dnes v noci spadla z postele, nalezena ležící v poloze plodu, na pád si pamatuje, vědomí neztratila, udeřila se do kříže a p. kolene. Nikde jinde než natlučené partie ji nebolí, na hrudi nebolelo a nebolí, dýchá se jí dobře, bolesti v zádech dlouhodobě, v poslední době nestonala, neguje horečky či zimnice, dysurie nemá, nekašle, průjem nemá. Poslední dobou málo pije a jí. Ošetřena na úrazové ambulanci, RTG bez průkazu čerstvé frct LS oblasti, pánve, kolen a kyčlí. Ošetřen dekubit v sakrální oblasti. Pro dehydrataci a celkově špatnou kondici odeslána k dořešení k hospitalizaci.

RA: otec: neznala, matka: +78 let stáří, ostatní sledované nemoci v rodině nebyly
EA: atb neužívala, necestovala
PSA: starobní důchodce, bydlí v domově seniorů, dříve pracovala jako řidička
OA: hypoplastická forma MDS, st.p. frct L3 po pádu, řešené konzervativně, vertebrogenní algický snydrom, anamn. toxonutritivní hepatopatie GA: 1x potrat, postmenopauza
AA: neguje
FA: Bisoprolol 5mg tbl. p.o. 1/2-0-0, Nolpaza 40mg tbl p.o. 0-0-1, Kalnormin 1g tbl.p.o. 1-1-1 (dle kalémie), Tardyferon Fol tbl.p.o. 1-0-1, Kanavit gtt.p.o. 10-10-10 (dále dle hladiny INR), Buronil 25mg tbl p.o. 0-0-1
Abusus: nekuřačka, alkohol: abusus alkoholu - víno 4dcl cca 30let, protialkoholní léčbu odmítá, pokus o abstinenci opak. neúspěšný, černá káva: minimálně, ostatní návykové látky: neguje

Fyzikální nález

TT 36,3 °C, váha, výšku nelze (ležící), SF 85/min., TK 140/70mmHg, SpO2 87-94% bez kyslíku. Při vědomí, rámcově orientována časem i místem, PM zpomalená, pobledlá, třes rukou, je jí zima, hydratace snížená, výživa: přiměřená, neurologicky nelze, sinistropozice těla pro bolest v zádech, zjevné známky neuroinfekce nemá, meningy hodnotit nyní nelze. Stisk symetr., Mingazzini nespolupracuje. Klidově eupnoe, bez ikteru, bez cyanozy, difúzně menší hematomy na kůži končetin, nad P kyčli bez otoků. Tmavé skvrny na LHK. Hlava - poklepově nebolestivá, bez zn. traumatu, výstupy n. trigeminu nebolestivé, inervace n. facialis v normě. Oči: zornice izo, foto +/+, skléry anikterické, spojivky růžové. Nos a uši bez výtoku, jazyk plazí středem, bez povlaku, kariézní chrup, nahoře asi zubní protéza. Krk - LU a thyroidea nezvětš., karotidy - pulsace symetrická, šelesty neslyším, náplň KŽ normální. Hrudník - symetrický, poklep sonorní, dýchání dif. oslabené bez v.d.f., AS reg. 2 ozvy ohr, tichý systolický šelest nad sternem, není zvedavý úder hrotu. Břicho - v niveau, prohmatné, palp. nebolestivé, bez hmatné patol. rezistence, peristaltika +, H a L nezvětš. Tapott. bil negat. Páteř - obratlové trny na poklep nebolestivé. DK - bez zn. otoků a zánětu. Periferní pulzace hmatné. P.r.: bez zn. melény či enterorhagie. Dekubitus sakrálně průměru 2cm, ošetřen.

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz: WBC: * 14.3 10^9/l RBC: * 3.54 10^12/l Hb: * 102.0 g/l Hct: * 0.312 1/1 MCV: 88.1 fl MCH: 28.8 pg MCHC: 0.327 kg/l RDW: 12.7 % PLT: * 125.0 10^9/l Pct: 0.130 x10 ml/l MPV: 10.7 fl PDW2: 11.4 fl
Dif.: Nseg: * 0.89 1/1 Ly: * 0.03 1/1 Mo: 0.08 1/1 Eseg: 0.00 1/1 Bas: 0.00 1/1
Hemokoagulace: PT-čas: 17.8 s PT-R: * 1.36 1/1 INR: 1.49 1/1 PT-N: 13.1 s aptt-p: 58.2 s aptt-R: * 1.75 1/1 aptt-n: 33.3 s DDi: silně poz., nad 4.0 !! mg/l FEU AT: ! 45 %
Krevní skupina: B Rh pozit.

Biochemická vyšetření:

Moč chem. a sed.: U-pH: * 5.0 U-SG: * 1.011 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: 0 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: * 1 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ery: * 77 /ul U-Leu: * 418 /ul U-EpKu: * 5 /ul U-Kvas: * 3 arb.j. U-Hyfy: * 2 arb.j. U-Hlen: 1 arb.j.
Bioch. plazmy a séra: : Gluk: * 7.6 mmol/l Na: 137 mmol/l K: * 3.60 mmol/l Cl: * 110 mmol/l Osm: 292 mmol/kg Urea: * 8.10 mmol/l Krea: * 48 umol/l Bil: * 39 umol/l AST: * 1.15 ukat/l ALT: * 0.69 ukat/l ALP: * 3.26 ukat/l GGT: * 2.83 ukat/l CRP: * 152.6 mg/l

Mikrobiologická vyšetření:

Hemokultivace BACTEC: z CŽK: hemokultivace BACTEC / AE hemok. lahv. BD BACTEC PLUS+Aerobic/F:
mikroskopicky: Gram pozitivní koky ++ ve shlucích
Automat BACTEC signalizuje pozitivitu! TTD (v hodinách): 9h 34m
aerobní kultivace: Staphylococcus aureus; anaerobní kultivace: negativní;
antibiogram:
kvalit. citlivost (disková): penicilin R, oxacilin C, ampicilin R, amoxicilin/klavulanát C, cefalotin C, kotrimoxazol C, tetracyklin C, tigecyklin C, clindamycin C, vankomycin C, teikoplanin C, gentamicin R, amikacin R, ciprofloxacin C, chloramfenikol R, linezolid C, mupirocin C, rifampicin C
kvantit. citlivost MIC v mg/l (E-test): oxa 0,5, cipro 0,25, cefalotin 0,75, vanko 1,0, teiko 0,5, rifa <0,016, klinda 0,125 (hraniční koncentrace: VAN = 2 mg/l, hraniční koncentrace: TEI = 2 mg/l)
Moč - kultivace: bez atb terapie / z perm. katetru
Primokultivace: Streptococcus agalactiae, skupina B 10^3
Stěr z dekubitu: aerobní kultivace neselektivní: Staphylococcus aureus +++; pomnožení: dtto
Výtěr z nosu: Primokultivace: Staphylococcus epidermidis, kultivace na plísně a kvasinky: negativní
Výtěr z tonsil: Primokultivace: normální flóra, Klebsiella pneumoniae - producent β-lakt. ESBL +; Candida tropicalis +; pomnožení: dtto; kultivace na plísně a kvasinky: pozitivní

Zobrazovací vyšetření

RTG plic na lůžku: Výrazná hyperemie v MO, hraniční velikost stínu srdce, vyšší stav bránice vpravo, AS aorty, nelze vyloučit infiltrát parahilosně vlevo, mediastinum lehce rozšířeno
Sonografie břicha: Pravý lalok jaterní v oblouku žeberním, parenchym jaterní homogenní, bez ložisek, játra hrbolatých kontur. V. portae šíře do 10 mm. Intra- i extrahepatické žlučovody štíhlé, žlučník homogenního anechogenního obsahu, stěna nerozšířena. Pankreas nezvětšen, homogenní struktury, zvýšené echogenity. Ledviny obvyklé velikosti, tvaru a lokalizace, parenchymová vrstva zachována, bez ložisek, dutý systém nedilatován. Slezina zvětšená vel. 160×70 mm homogenní, bez ložisek. Orientačně kličky střevní přiměřené šíře, stěna nerozšířena. Uzliny v retroperitoneu nezvětšeny. Lem volné tekutiny kolem jater, menší lem kolem sleziny, volná tekutina parakolicky, mezikličkově a větší množství pak v malé pánvi. Abdominální aorta štíhlá, obvyklého průběhu. Závěr: Ascites. Splenomegalie. Játra hrbolatých kontur, nezvětšená. Lipomatóza pankreatu.
Skiagram LS páteře, pánve a kyčlí a kolenou: LS pateř pouze v AP projekci, stav po kompresi obratle L3 se snížením obratle, rozlomením a vymizením kontur, zúžení meziobratlového prostoru L2-3. Nerovná kontura horní krycí ploténky L4. Pánev, kyčle a kolena jsou bez zřet. traumat. změn. Jen AP projekce.
CT L páteře: Nativní sken v rozsahu segmentů L2-S1. Stav po kompresivní fraktuře obratlového těla L3 s fragmentací těla: kompletně oddělena ventrální část, dorzální část zasahuje do páteřního kanálu o 7 mm, durální vak zúžen na AP 5 mm, zúženo neuroforaminum pro kořen L3 vpravo. Lehká komprese horní krycí plotny L4, tělo sníženo na 19 mm. Osteochondroza L4/5 a L5/S1. Dextrokonvexní rotoskolioza páteře, poroza skeletu. Bez čerstvých traumatických změn.
MR Th a LS páteře: Vyšetření hrudní páteře provedeno sagitálně v T2 a STIR a bederní páteře provedeno nativně v sagitální rovině v rozsahu Th11-S3 v T2 TSE, T1 TSE a STIR, v transverzální rovině v T2 TSE a T1 TSE FS - v úrovni L2/S1, dále postkontrastně po podání 7,5 ml Gadovist i.v. v transverzální rovině v T1 TSE FS. Zakřivení bederní páteře je plynulé, obratlová těla jsou adekvátního tvaru i intenzity signálu. Kostěný páteřní kanál vyjma úrovně obratle L3 je přiměřené šíře (venrtodorzálně cca 15 mm). V etáži L2-4 je T2W a STIR vyšší signál přilehlých krycích desek obratlových těl L2 a L4 a mezibratlových prostorů v terénu výrazné deformace tvaru a fragmentace těla obratle L3 se zvýšením jeho T2W a STIR signálu, zadní okraj jeho horní krycí desky se dorsálně do páteřního kanálu vyklenuje na cca 7 mm a prostor durálního vaku je zde zúžen ventrodorsálně na cca 4 mm. V páteřním kanálu epidurálně jsou ohraničené podélné kolekce izosignální s tekutinou a se sytícím se periferním lemem, jedna ventrálně u zadní hrany těla L4 velikosti cca 23×10×12 mm odtlačuje durální vak dorzálně a další kolekce velikosti cca 48×11×12 mm s odtlačením durálního vaku ventrálněji, durální vak je zde zúžen ventrodorzálně na cca 2 mm. Další obdobné kolekce patrné vlevo paravertebrálně i intervertebrálního kloubu L4/5 velikosti cca 15x9x8 mm, v m. psoas vpravo velikosti cca 44×13×10 mm v úrovni obratlů L2-4 a vlevo v m. iliopsoas kraniokaudálně cca 185 mm axiálně maximálně 36x31 mm. Foramina L2-S1 jsou zúžena. Ostatní intervertebrální ploténky jsou adekvátní výše, normální intenzity signálu, bez známek vyklenutí přes okraje krycích ploch. Foramina jsou v ostatních zachycených etážích volná, jsou bez známek útlaku, odstupující kořeny jsou obklopeny tukem, nejsou rozšířeny. Durální vak je oválný, vyjma etáží L3-S2 přiměřené šíře, bez jiných známek útlaku, kořeny obvykle lokalizovány.
Závěr: Spondylodiscitida L2-4 s fragmentací a edémem reziduí obratlového těla L3, jehož zadní hrana horní krycí desky se výrazněji vyklenuje do páteřního kanálu - zde je těžká stenóza páteřního kanálu, která je v dalších etážích způsobena i přítomností abscesových kolekcí epidurálně v úrovni L3-S2 (ventrálně v úrovni L3-4 a dorzálně v úrovni L5-S1), další abscesové kolekce patrné vlevo paravertebrálně u intervertebrálního klubu L4/5, v m. psoas vpravo (menší) v úrovni L2-4 a větší v m. iliopsoas vlevo. Vedlejší nález: Výpotek dorzálně v pravém hemitoraxu výšky do 20 mm.

Obr. 1: RTG L páteře

Obr. 2: CT L páteře

Obr. 3: MRI L páteře - T1W zobrazení

Obr. 4: MRI L páteře - T2W zobrazení

Ostatní paraklinická vyšetření

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

EKG: Rytmus sinusový, akce pravidelná, TF 85/min, osa intermediální, přechodová zóna V3, převodní interval PQ v normě, QRS v normě, ostatní: neg T III, V1. Bez akutních ischemických změn či dysrytmií.
Echokardiografie: vegetace neprokázány, popis není k dispozici

Konzilia

Konziliární vyšetření:

Neurologické: K objasnění zhoršení pojhyblivosti DKK. Subj.: Upadla.
Obj.: Pac. je výrazně dysartrická, bradypsychická, zřejmě i dezorientovaná, ale to se obtížně prokazuje pro poruchu řeči. Nález na m.n. při malé spolupráci a nízké pozornosti bez jasné patologie. Šíje volná. HK: C5 bilat ++, Ming bez pokelsu taxe prakticky normální vzhledem k celkovmu stavu. Py irit. frustně Jus. bilat. DK: PDK pozvedne pomalu ale zřetelně LDK jen na podložce mírně přitáhne. Rr 0, Py irit. neg.
Ré: Paréza LDK relativně zřetelná, PDK nelze vyloučit. Kongitivní deficit.
Zá: Dominuje porucha vědomí zřejmě při základním onemocnění a AS cerebri - susp. encefalopatie; nelze vyloučit ani CMP menšího rozsahu. Při aktuálním stavu vědomí neze posoudit příčinu deficitu síly na DK - může se jednat o centrální i o periferní přičinu. Míšní, resp. kořenová komprese je podstatně méně pravděpodobná, než CMP resp. AS.
Dop.: Stávající postup, oběhová, resp. metabolická stabilizace. Neurolog. kontrola při změně stavu.
Nutriční: Pacientka s nízkou hladinou bílkovin a nízkým příjmem stravy. Po konzultaci s lékařem nastavena dieta indiviuální. Navrhuji dietu, dále doplnit Protifarem 2-2-2 odměrky (rozpustit nebo přidat do jídla)
Psychiatrické: Kvůli neklidu, zvláště v noci.
Subj.: cítí se nyní dobře, ale trápí jí situace hospitalizace, jinak by byla spokojená, v noci spí dobře, jíst jí chutná. Noční stavy zmatenosti si uvědomuje, živé sny, nejasná hranice s realitou, ale nyní již zlepšeno, tyto stavy mívala i v předchozí době, pamětˇ- již pozoruje deficit
Psych. medikace - Buronil 25mg na noc, (pregabalin a tramal v analgetické indikaci)
SPP: lucidní, orientovaná, PM tempo v normě, v kontaktu vstřícná, komunikativní, orientovaná ve všech kvalitách, PM tempo není inhibováno, myšlení koherentní, psychotická není, anamnesticky amentně delirantní stavy zvláště v nočních hodinách, kognice vyšetř. zkrác. MMSE - mírný kognitivní deficit/ demence
Ré: Delirantní stavy nasedající na kognitivní deficit. Kognitivní deficit mírný/ hraniční
Dopor: navýšení dávky Buronilu na noc na 0-0-0-2 tbl, (event +1 tbl v noci při neklidu či nespavosti), dále dle vývoje, observace kognitivního deficitu v místě bydliště (bydlí v DS), event. psychiatrické vyšetření s odstupem.
Ortopedické: MRI většina těla L3 je ropzpuštěna - absces v psoatu vlevo, hrozí instabilita. Orientačně neurologicky negat. Plán: operace - sanace ložiska a fixace páteře na přístí týden.

Diagnostický závěr

Stanovte hlavní diagnózu a vypište podle anamnézy, fyzikálního nálezu a pomocných vyšetření další diagnózy.

Terapie

Antibiotickou léčbu zvolte sami.

Průběh

Dozvíte se po zodpovězení otázek