Kazuistika č. 2

40letá žena s měsíc trvající bolestí a otokem pravého kolene

Anamnéza

NO: Asi před měsícem (v listopadu) se objevila bolest pr. kolene, záhy otok bez zarudnutí, měla zvýšenou teplotu, je unavená. Dnes vyšetřena na ortopedické ambulanci, zde provedena punkce kolene, doporučena k hospitalizaci u nás, punktát si přinesla s sebou ve zkumavce

RA: ca v rodině
EA: klíšťat měla letos několik
OA: před lety disp. na kardiologii pro tachykardii, zjištěn šelest, operace: konizace děložního čípku, mimořádné očkování 0
AA: negativní
GA: menarché 13 let, amenorea, občas spotting, 2 spont. porody, antikoncepce anamn., nyní Mirena od 2018, konizace
FA: nic neužívá
Abusus: nekouří, alkohol nepije, návykové látky: neguje

Fyzikální nález

T 36,2 °C, P 98/min., TK 137/94, ortéza na PDK, otok P kolen. kloubu je patrný bez zarudnutí kůže, orientovaná, bez exantému a ikteru,hydratace norm., bez známek krvácení a periferních embolizací, mozkové nervy intaktní, oči,uši a nos bpn, hrdlo klidné, štítná žláza a lymf. uzl. nezv., puls na karot. soum., náplň krčních žil nezvýšena, dýchání bez vedl. fenom., akce srd. prav., ozvy ohraničené, břicho měkké, játra a slezina nezv., patol. rez. nehm., známky periton. dráždění negativní, peristaltika +, končetiny norm. konfigurace a pohybl., orientační neurologický nález v normě, men. zn. negat., taxe přesná, třesy nemá, Ming. negat.

Obr. 1: Kolena pacientky

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz: HEM 31.12.2013-13:00: WBC: 9.7 10^9/l RBC: * 3.79 10^12/l Hb: * 115.0 g/l Hct: * 0.343 1/1 MCV: 90.5 fl MCH: 30.3 pg MCHC: 0.335 kg/l RDW: 11.8 % PLT: * 439.0 10^9/l Pct: * 0.370 % MPV: 8.4 fl PDW2: 9.1 fl
Dif.: Nseg: * 0.78 1/1 Ly: * 0.13 1/1 Mo: 0.08 1/1 Eseg: 0.01 1/1 Bas: 0.00 1/1 Ne#: * 7.5 10^9/l Ly#: 1.3 10^9/l Mo#: 0.8 10^9/l Eo#: 0.1 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l
Hemokoagulace: PT-čas: 17.8 s PT-R: * 1.36 1/1 INR: 1.49 1/1 PT-N: 13.1 s aptt-p: 58.2 s aptt-R: * 1.75 1/1 aptt-n: 33.3 s DDi: silně poz., nad 4.0 !! mg/l FEU AT: ! 45 %
Krevní skupina: B Rh pozit.

Biochemická vyšetření:

Moč chem. a sed.: U-pH: 6.0 U-SG: * 1.008 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: 0 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: * 2 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ask: 0 arb.j. U-Ery: 26 /ul U-Leu: 14 /ul U-EpDl: * 31 /ul
Základní bioch. vyš. séra: Gluk: * 9.7 mmol/l Na: 142 mmol/l K: 4.10 mmol/l Cl: 105 mmol/l Urea: 3.00 mmol/l Krea: 60 umol/l ALT: 0.36 ukat/l CRP: * 96.6 mg/l
Doplňující bioch. vyš. séra: CK: 0.33 ukat/l CKMB: 0.20 ukat/l Trop-I: neprokázán ug/l Myog: 18.9 ug/l CRP: * 111.3 mg/l TSH: 1.628 mU/l T4: 95.9 nmol/l T3: 1.49 nmol/l fT4: 13.4 pmol/l fT3: 2.96 pmol/l

Vyšetření mozkomíšního moku:

Cytol. a bioch. vyš.: Pandy: 0 arb.j. Csf-CB: 0.26 g/l Csf-Gl: 3.20 mmol/l Csf-La: 1.16 mmol/l Csf-Cl: 124 mmol/l Csf-Er: 0 /3 Csf-Se: 0 /3 Csf-Ly: 1 /3

Mikrobiologická vyšetření:

Sérologie borreliózy:
Sérum a kloubní punktát:
ELISA-protilátky proti LB IgM (sérum) * 168.730 pozitivní AU/ml (0.000-25.999)
ELISA-protilátky proti LB IgG (sérum) * 400.000 pozitivní AU/ml (0.000-26.999)
ELISA-protilátky proti LB IgM (syn.tekutina) * 286.650 pozitivní AU/ml (0.000-5.599)
ELISA-protilátky proti LB IgG (syn.tekutina) * 253.150 pozitivní AU/ml (0.000-12.999)
WB-protilátky proti LB IgM (sérum) negativní
WB-protilátky proti LB IgG (sérum) pozitivní
WB-protilátky proti LB IgM (syn.tekutina) negativní
WB-protilátky proti LB IgG (syn.tekutina) pozitivní
Sérum a mozkomíšní mok:
ELISA-protilátky proti LB IgM (sérum) * 400.000 pozitivní AU/ml (0.000-25.999)
ELISA-protilátky proti LB IgG (sérum) * 400.000 pozitivní AU/ml (0.000-26.999)
ELISA-protilátky proti LB IgM (likvor) 0.022 negativní AU/ml (0.000-0.138)
ELISA-protilátky proti LB IgG (likvor) * 1.113 pozitivní AU/ml (0.000-0.139)
WB-protilátky proti LB IgM (sérum) negativní
WB-protilátky proti LB IgG (sérum) pozitivní
WB-protilátky proti LB IgM (likvor) negativní
WB-protilátky proti LB IgG (likvor) negativní
Albumin (sérum) 46.75 g/ml
Albumin (likvor) 169.20 mg/ml
QAlb 3.619 (<7.000)
IgG celk. (sérum) 8.950 g/l
IgG celk. (likvor) 21.500 mg/l
QIgG 2.402
Antibody index *1.520 pozitivní (0.000-1.499)
Průkaz borrelie z punktátu metodou PCR - silně pozitivní

Ostatní vyšetření

EKG - rytmus sin, 120/min, PR 0,14, vert. sklon el. osy, nápadné P II, III, aVF, neg P V1,2, přetlak v pravostranných oddílech
Transtorakální echokardiografie: Vyšetřitelnost dobrá, vyšetření při pravidelné tachykardii 95/min, v.s. sinusové. Srdeční oddíly norm. velikosti. Normální systolická funkce i kinetika LK, EF kolem 70 %, normální diastolická funkce LK. Normální systol. funkce PK. Stopové AV reg. Bez zn. plicní hypertenze. V perikardu bez výpotku.
Zá: Přiměřený nález
Ortopedické konzílium (8. den od začátku léčby): výrazná synovialitida P kolene, bez výraznější fluktuace v koleni, balottement pately neg., při poukusu o punkci z lat. přístupu bez odsátí tekutiny. Dop.: Ortopedická kontrola při výraznější náplni kolenního kloubu ev. ambulantně, ev. synovektomie nyní není indikována

Diagnóza

Stanovte diagnózu

Terapie

Navrhněte léčbu