Kazuistika č. 1
50letý pacient přijat k hospitalizaci pro horečku, cefalalgii, fotofobii, fonofobii k vyloučení neuroinfekce
Anamnéza
NO: Od 1. 9. bolest hlavy, epizody bolesti břicha, T do 39 °C, fono- a fotofobie, nausea, 3× zvracel, močí málo. 3. 9. vyšetřen u PL, nasazen V-Penicilin, užívá stále à 12 hod. bez efektu. 6. 9. vyšetřen na interní ambulanci VFN, kde v laboratorních výsledcích leuko 13, CRP 16, glykemie 6,4, ostatní parametry v mezích, RTG hrudníku bpn, sono břicha bpn. Dopor. neurologické a gastroenterologické (kvůli případné gastrofibroskopii a kolonoskopii), dopor. Lactobacillus a Omprelen (omeprazol). Na neurologii vzhledem k progredující bolesti hlavy odeslán k vyloučení neuroinfekce.
RA: matka operace šť. žl.,t.č. DM stařecká, otec ca ledviny, v.s. IM
EA: před měsícem klíště u Třeboně, ECM neměl, očkován proti klíšťové encefalitidě není
PSA: elekrikář
OA: prodělal VH, asi A, operace - APE, úrazy nebyly, jinak běžné nemoce
AA: negativní
Abusus: nekuřák, alkohol příležitostně
FA: trvale nic neužívá
Fyzikální nález
T 35,7 °C, D 14, P 96, TK 145/100, Eutrof., zpocený, zesláblý, světloplachý, vadí mu "všechno", silná bolest hlavy, mírně roztřesený, sakadovaná řeč, orientován, dobře spolupracuje. Hlava: oči, uši, nos- bpn., Dú bpn., jazyk plazí středem. Uzliny nehm. Dýchání čisté, akce srd. prav., ozvy ohr., břicho klidné, J a S nehm., konč. bpn., gen. m. Šíje na l prst., Lasègue poz. od 70°, spine sign +, třesy prstů, taxe nepřesná, stoj III bez titubace
Laboratorní vyšetření
Hematologická vyšetření:
- Krevní obraz: WBC: 5.8 10^9/l RBC: 5.02 10^12/l Hb: 153.0 g/l Hct: 0.438 1/1 MCV: 87.3 fl MCH: 30.5 pg MCHC: 0.349 kg/l RDW: 12.4 % PLT: 246.0 10^9/l Pct: 0.260 % MPV: 10.6 fl PDW2: 12.9 fl Nseg: 0.68 1/1 Ly: * 0.19 1/1 Mo: * 0.13 1/1 Eseg: 0.00 1/1 Bas: 0.00 1/1 Ne#: 3.9 10^9/l Ly#: * 1.1 10^9/l Mo#: 0.7 10^9/l Eo#: 0.0 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l
- Hemokoagulace: QuicK INR 1,03, APTT-R 1,1
- Krevní skupina: B Rh+
Biochemická vyšetření:
- Moč chem. a sed.: U-pH: * 5.0 U-SG: * 1.026 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: * 1 arb.j. U-Prot: 0 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: 0 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ask: 0 arb.j. U-Ery: 2 /ul U-Leu: 7 /ul U-EpDl: 1 /ul U-Hlen: 1 arb.j.
- Bioch. plazmy a séra: Gluk: * 6.0 mmol/l Na: 137 mmol/l K: 4.08 mmol/l Cl: * 95 mmol/l Urea: 3.22 mmol/l Krea: 94 umol/l AST: 0.40 ukat/l ALT: 0.69 ukat/l GMT: 1.06 ukat/l AMS: * 2.35 ukat/l CRP: * 15.2 mg/l
Vyšetření likvoru:
- Cytologické vyš.: Csf-Er: * 6 /3 Csf-Se: 8 /3 Csf-Ly: * 100 /3
- Biochemické vyš.: Pandy: * 1 arb.j. Csf-CB: * 0.96 g/l Csf-Gl: 3.33 mmol/l Csf-La: 1.84 mmol/l Csf-Cl: 124 mmol/l
Pomocná vyšetření
Elektrofyziologická vyšetření
- EKG: SR, 90/min., norm. křivka
- EEG: intermit. zpomalení základní okcipit. aktivity, intermit. zpomalení T-P-O bilat., více vlevo, při HV a FS s tendencí ke generalizaci, bez zřetelných epi GE.
Diagnostický závěr
Stanovte diagnózu sami. Doplňte klíčové laboratorní vyšetření pro určení přesné diagnózy.
Terapie
Navrhněte sami
Skutečný vývoj
Dozvíte se po odeslání vaší odpovědi.