Kazuistika č. 2

82letá žena po zánětu středouší vlevo ošetřeném v nedávné době a nyní přijata pro poruchu vědomí

---

Anamnéza

 

NO: Před měsícem náhle vzniklá hluchota vlevo, ošetřena na ORL ambulanci, zjištěn chronický zánět středního ucha vlevo, kultivace hnisu z paracentézy: S. pneumoniae, léčena antibiotikem, stav zlepšen, nicméně trvá závrať. Nyní nalezena doma na zemi, jako kolapsový stav s krátkodobým bezvědomím, vyšetřena a ošetřena na traumatologii, poté neurologem, odkud byla zase poslaná na neurologickou ambulanci (zde hodnoceno jako amentní stav - bez centrální neurologické symptomatologie), po vyšetření základních laboratorních testů, kdy zjištěna leukocytóza, elevace CRP, hypokalémie, odeslána na infekční kliniku jako septický stav.

---

RA: nevýznamná
EA: neuvedena
PSA: starobní důchodce, bydlí sama
OA: Vzhledem k stavu vědomí pacientky anamézu čerpáno z dokumentace UNIS: st.p. CHCE , st.p. HYE pro myom
AA: neuvádí
FA: bez chronické medikace
Abusus: kouří 15 cg/d, alkohol snad nepije

---

Fyzikální nález

TT 36,6st.C, SF 88 /min., TK 150/95mmHg, sO2 96%. Při vědomí, neklidná, stolice řidká vodnatá bez patolog. příměsi (po celé posteli), orientovaná pouze osobou, neorientována časem ani místem, afebrilní, hydratace: snížená, výživa: kachektická, orientačně neurologicky: bez lateralizace, ameningeální. Klidově eupnoe, bez icteru, bez cyanozy, bez krvácivých projevů, bez otoků. Hlava - poklepově nebolestivá, bez zn. traumatu, zornice izo, foto +/+, skléry anikterické, spojivky růžové, výstupy n. trigeminu nebolestivé, inervace n. facialis v normě. Nos a uši bez výtoku, jazyk plazí středem, bez povlaku. Krk - LU a thyroidea nezvětš., karotidy - pulsace symetrická, šelesty neslyším, náplň KŽ normální. Hrudník - symetrický, poklep sonorní, dýchání čisté sklípkové bez v.d.f., AS reg. 2 ozvy ohr, bez šelestů. Břicho - pod niveau, prohmatné, palp. nebolestivé, bez hmatné patol.rezistence, peristaltika +, H a L nezvětš. Tapott. bil negat. DK - bez zn. otoků a zánětu.na HKK paličkovité prsty Periferní pulzace hmatné. Páteř - obratlové trny na poklep nebolestivé. P.r.: bez zn. melény či enteroragie

---

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

• Krevní obraz: WBC: 34.2 10^9/l RBC: 4.51 10^12/l Hb: 140.0 g/l Hct: 0.410 1/1 MCV: 90.9 fl MCH: 31.0 pg MCHC: 0.341 kg/l RDW: * 15.6 % PLT: 259.0 10^9/l Pct: 0.218 % MPV: 8.4 fl PDW: 18.0 % DIFM: zpracováno Se: 0.50 1/1 Tyč: 0.38 1/1 Lymf: 0.03 1/1 Mono: 0.02 1/1 Mmy: 0.07 1/1
• Hemokoagulace: PT-čas: 14.6 s PT-R: 1.11 1/1 INR: 1.14 1/1 PT-N: 13.2 s aptt-p: 43.3 s aptt-R: * 1.32 1/1 aptt-n: 32.7 s DDi: silně pozit., nad 4.0 mg/l FEU AT: * 66 %

Biochemická vyšetření:

• Moč chem.: U-pH: 5.5 U-SG: * 1.027 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: * 1 arb.j. U-Prot: * 1 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: * 1 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ask: 0 arb.j. U-Ery: * 58 /ul U-Leu: 19 /ul U-Na: * 52 mmol/l dU-Na: * 36 mmol/d U-K: 44 mmol/l dU-K: * 31 mmol/d
• Bioch. plazmy a séra: Gluk: 13.8 mmol/l Lakt: 1.22 mmol/ l Na: 134 mmol/l K: *2.64 mmol/l Cl: *94 mmol/l Ca: 2.28 mmol/l P: 0.70 mmol/l Mg: 0.71 mmol/l Urea: 5.12 mmol/l Krea: 69 umol/l Bil: 10 umol/l AST: 0.37 ukat/l ALT: 0.26 ukat/l ALP: 1.18 ukat/l GMT: 0.33 ukat/l AMS: * 0.33 ukat/l U-AMS: 1.8 ukat/l CRP: ! 284.8 mg/l PCT: >10 ng/ml Alb: 33.0 g/l
• Astrup: pH: *7.511 pCO2: * 4.16 kPa pO2: * 5.6 kPa BE: * 3.5 mmol/l AKTB: 25.2 mmol/l SO2: * 0.831
• Vyšetření likvoru: v tabulce

 

Parametr	hodnota	jednotka	referenční meze
buňky	záplava polymorfonukleárů 350 lymfocytů	/3 µl	≤15
bílkovina	9,18	g/l	0,15-0,60
glukóza	0,05	mmol/l	2,2-4,0
laktát	22.7	mmol/l	0,9-2,8
chloridy	113	mmol/l	116-130

 

Mikrobiologická vyšetření:

• Likvor - kultivačně: Streptococcus pneumoniae - citlivost stejná jako u izolátu z hemokultury
• Likvor - pneumokokový antigen (Immunoassay): pozitivní
• Sérologie syfilidy: RPR test negativní; TPPA: negativní
• Hemokultury: Streptococcus pneumonie: amoxicilin/clav. C, amikacin R, ampicilin C, bacitracin C, ciprofloxacin I clindamycin C, cefalotin C, chloramfenikol C, trimetoprim/sulf. I cefotaxim C, cefoxitin C, erytromycin C, gentamicin R, imipenem C, linkomycin C, mupirocin C, neomycin R, ofloxacin I oxacilin C, penicilin C, rifampicin C, cefoperazon/sulbac. C, spiramycin C, tetracyklin C, piperac./tazobac. C, vankomycin C
• Výtěr N: Staphylococcus epidermidis: amoxicilin/clav. C, amikacin C, bacitracin C, ciprofloxacin C, clindamycin C, cefalotin C, chloramfenikol C, trimetoprim/sulf. C, cefotaxim C, cefoxitin C, erytromycin C, gentamicin C, imipenem C, linkomycin C, meropenem C, mupirocin C, neomycin C, ofloxacin C, oxacilin C, rifampicin C, cefoperazon/Sulbac. C, spiramycin C, tetracyklin C, tigecycline C, piperac./tazobac. C, vankomycin C
• Výtěr T: norm. flora
• Výtěr P ucho: Staphylococcus epidermidis, L ucho: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus: amoxicilin/clav. R, amikacin C, bacitracin I, ciprofloxacin R, clindamycin R, cefalotin R, chloramfenikol C, trimetoprim/sulf. R, cefotaxim R, erytromycin R, gentamicin R, imipenem R, linkomycin R, meropenem R, mupirocin C, neomycin I, ofloxacin R, oxacilin R, rifampicin C, cefoperazon/sulbac. R, spiramycin R, tetracyklin R, tigecycline C, piperac./tazobac. R, vankomycin C
• Moč kvant. kult.: sterilní

---

Zobrazovací a ostatní paraklinická vyšetření

Zobrazovací vyšetření:

• RTG P+S: po zavedení centrálního žilního katétru: Dilatace srdce, hilová, hyperémie,CŽK zaveden cestou v.subclavia l.dx. do HDŽ, bez známek PNO. Vpravo v horním a částečně středním plicním poli snížení transparence- charakteru opouzdřeného výpotku
• CT mozku: Věku přiměřená korová a periventrikulární atrofie mozkové tkáně, jinak bez čerstvých ložiskových změn infra- a supratentoriálně. Akutní zánětlivé změny v mastoideálních sklípcích vpravo. Mastoiditis chronica l. sin., otitis media chronica l. sin.

 
CT mozku, kostní okénko
 

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

• EKG: Rytmus sinusový, akce pravidelná, TF 88/min, osa intermediární, přechodová zóna V6, převodní interval PQ v normě, QRS v normě, ostatní: LAH Bez akutních ischemických změn či dysrytmií

---