Kazuistika č. 2

82letá žena po zánětu středouší vlevo ošetřeném v nedávné době a nyní přijata pro poruchu vědomí.


Diagnostický závěr s komentářem

Diagnóza je spolehlivě stanovena, původce zachycen nejen z likvoru, má výhodnou širokou citlivost. Nepřikládám velký důraz popisu akutních zánětlivých změn na pravé pyramidě - není výraný ani přesvědčivý. Skutečně postižená strana je vlevo a vstup infekce do CNS byla levostranná mastoiditida. Uváděná hluchota by v lepším případě mohla být převodního typu, a tedy projevem otitidy. (Percepční [senzorineurální] nedoslýchavost, až hluchota, někdy oboustranná a kompletní, vzniká jako komplikace meningitidy, její léčba je omezená a prognóza stran návratu sluchu špatná.) Edém mozku je integrální součástí meningitidy, morfologicky nemusí být tak nápadný, ale funkčně je významný. Premorbidní lehká mozková atrofie může být pro staršího pacienta vpodstatě výhodou, zvětšení objemu mozku by nemělo vést ke kritickému nárůstu intrakraniální tenze a smrti mozku. Vedlejší nález je levý přední hemiblok, ale bez poruch rytmu - nespecifický nález ukazující někdy na nějakou srdeční patologii, nejspíše nesouvisí s hypokalémií (nejsou ploché či invertované vlny T), může být i náhodný. Průjem nebyl následně výrazný, možná v kombinaci s inkontinencí při poruše vědomí byl neúměrně nadhodnocen, průjem mohl vzniknout při dysmikrobii po podání nejmenovaného širokospektrého antibiotika - na otitidu byl v terénu nejspíše podán amoxycilin (Amoclen, Amoxihexal, Duomox, Ospamox) popř. s klavulanátem (Augmentin, Amoksiklav, Curam, Forcid Solutab, Megamox). Hypokalémie mohla vzniknout při průjmu, hluboká se jeví tím, že byla zjištěna alkalóza (kaliové ionty se odstěhovaly intracelulárně, možná proto se dále neprojevuje např. poruchou srdečního rytmu). Alkalóza jde s hypokalémií ruku v ruce, mohla být způsobena zvracením, které bychom na začátku nemoci i předpokládali. Skiagram plic odhalil změny charakteru opouzdřeného výpotku, nález sám v dané chvíli pacientku neohrožuje a je důvodem k vyšetření po rekonvalescenci. Zatím k němu budeme přistupovat jako k pozánětlivému reziduu po prodělaném plicním onemocnění v minulosti.


Terapie

Antibiotikum volby je cefalosporin 3. generace. Ampicilin se přidává u starších a ohrožených osob, kde je předpoklad listeriové etiologie (a kde je cefalosporin 3. generace nedostatečný). Integrální součástí léčby jsou i.v. steroidy - nejvýhodnější farmakokinetiku a protiedémový účinek má dexamethason. Protektivní efekt na sluch se uplatní v případě, že je podán před první dávkou antibiotika.


Skutečný průběh

82letá žena po zánětu středouší vlevo ošetřeném v nedávné době byla přijata pro poruchu vědomím, byla provedena lumbální punkce (LP), v likvoru byl výrazný purulentní nález. Na předpokládanou stav hodnocen jako otogenní purul. meningitida, převzata na JIP, z ATB uvodem volena kombinace cefriaxonu a ciprofloxacinu. Do druhého dne progredovala kvantitativní porucha vědomí, zahleňuje se, stav si vyžádal intubaci a umělou plicní ventilaci (UPV). V následujících dvou dnech se opakovaně objevily záchvaty generalizovaných křečí, sinusová bradykardie vznikla nejspíše při edému mozku. Jako původce prokázán dobře citlivý pneumokok, vzhledem k anamnéze chronické mezotitidy k ceftriaxonu pro jistotu přidán ještě metronidazol. Stav se začal zvolna zlepšovat, horečka poklesla, CRP rovněž klesá, v  kontrolní LP je zřetelné zlepšení nálezu. Po stránce UPV je bez problémů, nicméně vzhledem k trvajícímu bezvědomí (prakticky bez sedace) provedena tracheostomie, poté byl možný převod na spontánní ventilaci, zahájen weaning, následně trvale odpojena a dekanylována. Oběhově v prvních dnech potřebovala malou dávku noradrenalinu, měla výrazný sklon k sinusové bradykardii (až kolem 40/min), v dalším průběhu byla již oběhově stabilní a bez arytmií. Pro hypertenzi a sinusovou tachykardii byla podávána malá dávka betablokátoru. Pacientka byla přijata s kvalitativní poruchou vědomí, která se během hodin horšila i po kvantitativní stránce, od druhého dne pro bezvědomí se zahleněním na UPV. V prvních dnech má opakované křeče, hluboká porucha vědomí vzniká i bez sedace. V druhém týdnu onemocnění postupně začala otevírat oči, sledovat, postupně se zlepšuje kontakt a začala spolupracovat. Postupně se vědomí upravilo, pacientka v dobrém kontaku, spolupracuje při RHB. Ze sekundárních komplkací prodělala respirační infekci (Klebsiella ESBL), což si vynutilo změnu antibiotika na meropenem. Na kontrolním CT mozku byly prokázány pokročilé chronické změny v mastoidálních sklípcích vlevo, ale vzhledem ke klinickému zlepšení a ústupu likovrového nálezu jsme nepovažovali v souhlasu s ORL konziliářem za nutné sanovat toto ložisko v akutním stavu. Nicméně po dimisi je nutné převzetí do ORL péče a nejspíše provedení mastoidektomie (ME) vlevo bez velkých odkladů.

Zpět
14. Neuroinfekce
Úvodní stránka

© 28. 5. 2020