Kazuistika č. 1
46letý s čerstvě odkrytou HIV pozitivitou na základě 14 dní narůstající bolesti hlavy a vertiga při multifokálním intrakraniálním procesu na CT zobrazení mozku
Anamnéza
NO: Pomalé hubnutí asi 5 měsíců, během 14 dnů narůstající trvalá difúzní bolest hlavy provázená nauzeou, vyšetřen v neurologické ordinaci polikliniky, provedeno CT mozku, kde rozsáhlé ložisko v levé mozkové hemisféře nesytící se po kontrastu a vícečetná ložiska supratentoriálně, v základním laboratorním vyšetření snížený počet všech krevních elementů, lehká hyponatrémie, bez známek akutního zánětu. Na základě těchto nálezů přijat na neurologickou kliniku, vzhledem k procesu v zadní jámě neprováděna lumbální punkce (LP). Doplněna sérologie syfilidy - anamnestické protilátky bez známek aktivity infekce. V mozku mnohočetná ložiska s nekrotickým středem a sytícím se pouzdrem imponující jako nekrotické nádorové metastázy, popř. abscesy vedly k doplnění CT hrudníku, břicha a pánve, kde zjištěno zesílení stěny rekta, recentně však provedená kolonoskopie byla bez nálezu. K vyloučení možného zdroje případných embolizací provedena transtorakální echokardiografie (TTE) s negativním nálezem na chlopních, plánovanou transezofageální echokardiografii (TEE) pacient odmítl. V rámci vyšetřovacího postupu zachycena HIV pozitivita, pročež byl přeložen na Infekční kliniku. Během týdenní hospitalizace na antiedematózní terapii stav zlepšen, byl afebrilní, při vědomí. Při překladu je bolest hlavy mírnější, VAS 5-6, minimální motorický deficit a mozečkový sy
RA: nevýznamná
EA: žije se stálou partnerkou (4 roky), homosexuální kontakt neguje
PSA: správce statku s domácími zvířaty
OA: před 10 lety léčen pro sekundární syfilis, s ničím jiným se dlouhodobě neléčil, operace: APE před lety, vykloubené L koleno, nyní nosí ortézu
AA: penicilin, lepek, mléčné produkty (laktózová intolerance)
FA: nic neužívá
Abusus: nekuřák, alkohol nepije, občas si zakouří marihuanu
Fyzikální nález
TT 36,5 °C, Pacient při vědomí, orientovaný, spolupracuje, PM tempo v normě. Astenický. Eupnoický v klidu. Kůže čistá, tetováž na L předloktí a P rameni, hydratace dobrá. Lehká hypestézie L poloviny obličeje, mimika v neprospěch L koutku. Oči: fotoreakce +, diplopie při pohledu do obou stran, uši a nos bez sekrece, sliznice vlhké, jazyk bez povlaku, plazí středem, šíje volná, LU na krku nezv., náplň krčních žil přim., hrudník souměrný, AS pravidelná, 2 ohr. ozvy, šelest nedif. TK 165/103, dýchání sklípkové, bez vedlejších poslech. fenomenů, břicho měkké, volně prohmatné, palpačně nebolestivé, bez zn. NPB, peristaltika živá, tapottement bilat. negat., DKK bez otoku a zn. TEN, pulzace na periferii hmatné. Hybnost oboustranně, HK: Mingazzini pokles vlevo, taxe nepřesná, třes jemný, DK: Mingazzini pokles vlevo 10 cm, rr patel. vlevo vyšší, py ir vlevo +, taxe pata-koleno vlevo ataxie, meningeální jevy negativní, titubace ve stoji III.
Laboratorní vyšetření
Hematologická vyšetření:
- Krevní obraz: WBC: *2.9 10^9/l RBC: *3.76 10^12/l Hb: *130.0 g/l Hct: *0.377 1/1 MCV: *100.3 fl MCH: *34.7 pg MCHC: 0.346 kg/l RDW: 13.6 % PLT: *118.0 10^9/l
Dif. (stroj.): Nseg: 0.62, Ly: 0.22, Mo: *0.15, Eseg: 0.00, Bas: 0.01; abs.: Ne#: 1.8 10^9/l Ly#: *0.6 10^9/l Mo#: 0.4 10^9/l Eo#: 0.0 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l - Hemokoagulace: : PT-čas: 16.0 s PT-R: * 1.22 1/1 INR: 1.29 1/1 PT-N: 13.1 s aptt-p: 33.4 s aptt-R: 1.00 1/1 aptt-n: 33.4 s
- Krevní skupina: A1 rh neg.
Biochemická vyšetření:
- Moč chem. a sed.: U-pH: !8.0 U-SG: *0.024 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: *1 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: 0 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ask: 0 arb.j. U-Ery: 0 /ul U-Leu: 2 /ul
- Bioch. plazmy a séra: Gluk: 5.4 mmol/l Na: 135 mmol/l K: 4.15 mmol/l Cl: 102 mmol/l Urea: 3.18 mmol/l Krea: 82 umol/l Bil: 12 umol/l AST: 0.55 ukat/l ALT: 0.82 ukat/l ALP: 1.26 ukat/l GMT: 1.04 ukat/l AMS: 0.98 ukat/l Lip: * 0.30 ukat/l CRP: 7.2 mg/l
Mikrobiologická vyšetření:
- Neindikována
Sérologická vyšetření:
- Respirační infekce: anti Bordetella pertussis toxin IgM ELISA negativní, anti Bordetella pertussis IgG ELISA negativní, anti Bordetella pertussis IgA ELISA stopy,
- Tetanus - protilátky: Protilátky IgG - ELISA: 0,34 UI/ml - viz závěr 2 [Interpretace výsledku: Závěr 1: < 0.1 UI/ml žádná protekce, potřebuje základní imunizaci, závěr 2: 0.1 - 0.59 UI/ml pouze částečná protekce, potřebuje booster, závěr 3: 0.6 - 1.0 UI/ml dostatečná postvakcinační protekce, kontrola za 2 roky, závěr 4: 1.1 - 5.0 UI/ml dlouhodobá protekce, kontrola za 5 let, závěr 5: > 5.0 UI/ml dlouhodobá protekce, kontrola za 10 let]
- Toxoplasmóza - protilátky: Protilátky IgG (ELISA): <5,00 UI/ml - pozitivní, IgM (ELISA, IP): 0,10 - negativní [Interpretace výsledku: pro IgG <8 UI/ml...negativní >12 UI/ml...pozitivní 8 až 12 UI/ml...hraniční pro IgM (IP=index pozitivity) IP<0.9...negativní IP>1.1...pozitivní 0.9 až 1.1...hraniční
- Syfilitické testy: RPR negativní, TPPA pozitivní
Virologická vyšetření
- HIV: virová nálož (viral load, VL) HIV RNA 159 000 kopií/ml
- Panel virových hepatitid: anti HAV IgM CMIA negativní, anti HAV IgG CMIA negativní, HBsAg CMIA negativní, anti HBs CMIA 198,9 mIU/ml pozitivní, anti HBc total CMIA negativní, anti HCV CMIA negativní, anti HEV IgM ELISA negativní, anti HEV IgG ELISA negativní
- Dětské a exantémové infekce: anti morbilli IgG ELISA pozitivní, anti morbilli IgM Chorus negativní, anti parotitis IgM ELISA negativní, anti parotitis IgG ELISA negativní, anti parotitis IgA ELISA negativní, anti rubeola IgM ELISA negativní, anti rubeola IgG ELISA >100,00 pozitivní Výstupní komentář: Zjištěny specifické protilátky, pro ověření případného vzestupu hladiny doporučujeme kontrolní odběr. Rubeola, morbilli - anamnestické protilátky (případně protilátky po očkování) prokázány. Bez známek aktivity infekce. [Referenční meze anti rubeola IgG (IU/ml): 0-7,99 negativní; 8,00-11,99 hraniční; ≥12,00 a více pozitivní]
Imunologické vyšetření
- Populace a subpopulace lymfocytů: WBC abs.p.: 7.20 10^9 bb/l Lymfocyty%: 26.00 % TLYCD3: 1410.30 10^6 bb/l TLYCD3%: 75.34 % CD3CD8: * 1312.36 10^6 bb/l CD3CD8%: * 70.10 % CD3CD4: *17.49 10^6 bb/l CD3CD4%: * 0.93 % CD1656: * 99.34 10^6 bb/l CD16CD56%: * 5.31 % LYCD19: 355.37 10^6 bb/l LYCD19%: 18.98 % IRI4/8: * 0.01
Zobrazovací vyšetření
- MR mozku: Vyšetření provedeno v transverzálních řezech v T2W TSE a DWI obrazech, koronárních T2W TSE a sagitálních Flair obrazech.
Podána i.v. kontrastní látka Gadovist 7,5 ml, bez reakce, provedeny sekvence T1 a T1 MT.
Mnohočetná T2 a Flair hypersignální ložiska v obou mozkových hemisférách a v levé mozečkové hemisféře,
po podání kontrastní látky patrné sycení na periferii - v levé mozečkové hemisféře 26 × 24 mm, v pravé mozkové hemisféře
největší 21 × 14 mm a 20 × 13 mm, ostatní jsou menší.
Patrný perifokální edém. Jinak konfigurace obou mozkových hemisfér přiměřená, diferenciace šedé a bílé hmoty je normální, gyrifikace obvyklá.
Komorový systém je ve střední čáře, obvyklé konfigurace, symetrický, středové struktury bez posunu.
Subarachnoidální prostory supratentoriálně nerozšířeny, symetrické, bazální cisterny obvyklé šíře, symetrické.
V zadní jámě lební kmen mozkový i 4. komora bez patologických změn.
Turecké sedlo nezvětšeno, vnitřní zvukovody symetrické, nerozšířeny, symetrické subarachnoidální prostory nad mozečkem.
Závěr: Mnohočetná ložiska v obou mozkových hemisférách a v levé mozečkové hemisféře s edémem v okolí ložisek
Obr. 1: MRI mozku - T2W zobrazení |
Obr. 2: MRI mozku - T2W zobrazení |
Ostatní paraklinická vyšetření
Elektrofyziologická vyšetření:
- EKG: Rytmus sinusový, akce pravidelná, TF 85/min, osa intermediální, přechodová zóna V3, převodní interval PQ v normě, QRS v normě. Bez akutních ischemických změn či dysrytmií.
Konzilia
Konziliární vyšetření:
- Oční: fundus OPL bez známek městnání a bez ložiskových změn
Diagnóza a terapie
Diagnózu stanovte sami a navrhněte terapii.