Kazuistika č. 1 - dokončení

46letý s čerstvě odkrytou HIV pozitivitou na základě 14 dní narůstající bolesti hlavy a vertiga při multifokálním intrakraniálním procesu na CT zobrazení mozku

Laboratorní vyšetření - kontrolní

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz - kontrolní po 14 dnech: WBC: ! 2.4 10^9/l RBC: *3.58 10^12/l Hb: *122.0 g/l Hct: *0.354 1/1 MCV: *98.9 fl MCH: *34.1 pg MCHC: 0.345 kg/l RDW: 12.9 % PLT: !65.0 10^9/l Pct: *0.080 % MPV: *12.0 fl PDW2: 16.8 fl PLTn: *90 x10^9 /l
Dif. (stroj.): Nseg: *0.75 1/1 Ly: *0.18 1/1 Mo: 0.07 1/1 Eseg: 0.00 1/1 Bas: 0.00 1/1 Ne#: 1.8 10^9/l Ly#: !0.4 10^9/l Mo#: 0.2 10^9/l Eo#: 0.0 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l
Dif. (mikroskpicky): Se: 0.72 1/1 Tyč: 0.06 1/1 Lymf: 0.17 1/1 Mono: 0.03 1/1 Mmy: 0.01 1/1 Myelo: 0.01 1/1
Krevní obraz - kontrolní po 3 týdnech (před dimisí): WBC: !2.4 10^9/l RBC: *3.33 10^12/l Hb: *115.0 g/l Hct: *0.338 1/1 MCV: * 101.5 fl MCH: *34.5 pg MCHC: 0.340 kg/l RDW: 13.8 % PLT: *102.0 10^9/l Pct: 0.120 % MPV: *11.7 fl PDW2: 15.3 fl
Dif. (stroj.): Nseg: *0.43 1/1 Ly: 0.29 1/1 Mo: *0.23 1/1 Eseg: 0.03 1/1 Bas: 0.02 1/1 Ne#: *1.0 10^9/l Ly#: *0.7 10^9/l Mo#: 0.5 10^9/l Eo#: 0.1 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l
Dif. (mikroskpicky): Se: 0.38 1/1 Tyč: 0.13 1/1 Lymf: 0.20 1/1 Mono: 0.23 1/1 Ba: 0.02 1/1 Mmy: 0.03 1/1 Myelo: 0.01 1/1 Promy: 0.00 1/1

Terapie

Protitoxoplasmová kombinace:
(1) Daraprim (pyrimetamin) tabl à 25 mg 4-0-4 tabl p.o., další dny 3-0-0 tabl p.o.
(1) Sulfadazin tabl à 500 mg 2-2-2-2 tabl p.o.
Calcium Folinate tabl à 15 mg 1-0-0 tabl p.o.
Profylaxe oportunních infekcí (OI):
Mycomax (flukonazol) caps à 100 mg 1-0-0 tobolka p.o.
Cotrimoxazol AL forte (tabl à 960 mg) 1-0-0 tabl p.o. (pro pancytopenii musel být vysazen po 7 dnech)
Azitrox (azitromycin) tabl à 500 mg 1 tabletu 3x týdně
Pentacarinat (pentamidin) inhalace 300 mg 1× měsíčně (v 2. týdnu hospitalizace místo Cotrimoxazolu)
Antiretrovirová léčba (ART) - zahájena ve 3. týdnu hospitalizace:
Truvada (tenofovir/emtricitabin) 1-0-0 tabl p.o.
Kaletra (lopinavir/ritonavir) 2-0-2 tabl p.o.
Ostatní i.v. léčiva:
Solu-Medrol (metylprednisolon) 2 g/ 32 ml (30 mg/kg) à 8 hod. i.v. (první 2 dny)
Manitol 20% 125 ml à 6 hod. i.v. (první 4 dny)
další infuze krystaloidů
Ostatní p.o. léky: Dithiaden 1-1-1 tabl p.o., Stilnox 1 tabletu na noc, Apo-Ome 20 mg 1-0-1, Neurol 0,5mg 1-1-1 tabl p.o., Asentra 50 mg 1-0-0 tabl p.o., Degan 1-1-1 tabl p.o.
Dieta: bezlepková, bezlaktózová

Diagnostický závěr

Toxoplasmosis cerebri
VIH infectio stadii C3, recente detecta (C pro toxoplasmovou encefalitidu, počet CD4+ lymfocytů 17 bb/µl, VL HIV RNA 159 000 kopií/ml, ART zahájena)
St.p. syphilidem secundariam sanatam ante annos decem
Allergia medicamentosa - penicillinum, co-trimoxazolum, gliadin; exanthema allergicum e co-trimoxazolo
Pancytopenia e causa mixta - in morbo principali atque originis medicamentosae
Sy dyspepticum e remediis, diarrhoea e lopinaviro
Insomnia

Průběh

Pacient s čerstvým záchytem HIV infekce při suspektní toxoplasmové encefalitidé přeložen z neurologické kliniky. Zavedena léčba protitoxoplasmovou kombinací a antiedematosní terapií, po které dochází k postupnému ústupu vertiga a bolestí hlavy. Pozitivní protilátky proti toxoplasmóze a efekt léčby podporují diagnózu. Imunologické vyšetření potvrdilo hluboký buněčný imunodeficit - 17 bb/µl! Současně byla zahájena profylaxe oportunních infekcí flukonazolem, azitromycinem a cotrimoxazolem. Sytý makulopapulózní exantém - zjevně alergie na cotrimoxazol - si vyžádal změnu profylaxe pneumocystové pneumonie inhalací pentamidinu. Krátce před dimisí byla zahájena antiretrovirová terapie (ART) s lehkou gastrointestinální intolerancí (nejspíše nauzea po Truvadě a řídké stolice po Kaletře). Po 3týdenní léčbě byl propuštěn domů v celkově dobrém stavu bez zásadních klinických obtíží. Zvýšené hodnoty TK vstupně se neopakovaly, dále arteriální tenze v normě. Pancytopenie nepoklesla pod hodnoty WBC: !2.4 10^9/l, RBC: *3.3 10^12/l, PLT: !65.0 10^9/l. Zatím užívá protitoxoplasmové léky v dávkách útočné fáze léčby. Aditivní hematotoxicita cotrimoxazolu byla řešena náhradou pentamidinem. Další péče bude pokračovat ambulantní cestou s vizí minimálně ještě tří týdnů v původních dávkách protitoxoplasmových chemoterapeutik a potřebou inhalací pentamidinu 1× měsíčně. Vzhledem k nízkým hodnotám krevního obrazu si vyžaduje častější kontroly.

Doporučení po dimisi

Pacient bude pokračovat v terapii (22) Daraprim 25 mg tbl 3-0-0 tabl p.o., (22) Sulfadiazin 500 mg 2 tbl à 6 hodin p.o., Calcium Folinate tabl à 15 mg 1 tabletu obden p.o. (liché dny). Azitrox 500 mg 2× týdně (po, čt) 1 tabletu p.o., Truvada 1-0-0 tabl p.o., Kaletra 2-0-2 tabl p.o., Mycomax caps à 100 mg 1-0-0 tobolka p.o. obden (po, st, pá). Za týden odběr na krevní obraz, poté kontrola na speciální ambulanci