Kazuistika č. 2

35letý HIV pozitivní muž s 14 dní trvajícím neproduktivním kašlem, subfebriliemi a progredující dušností, kterému předcházel mírný průjem a hubnutí

Anamnéza

NO: asi 14 dní suchý kašel, subfebrilie, v posledních dnech narůstající dušnost, nyní prakticky i v klidu. Pár týdnů předcházelo hubnutí, průjmovité až vodnaté stolice bez příměsi, které se nyní zmírnily.

RA: rodiče jsou zdraví, sestra se léčí s epilepsií
EA: gay s rizikovou anamnézou, cca 7 let ví, že je HIV pozitivní, neléčil se, do zahraničí v poslední době necestoval
PSA: skladník v supermarketu
OA: v dětství astma, nyní již na kontroly nechodí, jiné interní obtíže neguje, před 7 lety kapavka, při té příležitosti zachycena HIV+, operace: 0
AA: na léky nemá, jinak polyvalentní: jablka, hruška, broskev, vlašský ořech
FA: neužívá
Abusus: nekouří, alkohol udává příležitostně, drogy - občas nějaké, blíže nechce specifikovat

Fyzikální nález

TT 36,4 °C. Při vědomí, základně orientovaný, spolupracuje, klidný, tachypnoe, cyanotický, hyposaturovaný. Asthenický habitus, kůže cyanotická, akra chladná, prsty paličkovité, bez embolizací, bez exkoriací. Hlava - poklepově nebolestivá, skléry překrvené, spojivky růžové, zornice izokorické 3 mm, fotoreakce +/+, bulby středem, volné všemi směry, bez nystagmu. Nos a uši bez výtoku. Dutina ústní - patrová a bukání sliznice s drobnými bílými skvrnami [__ čeho __] (obrázek č. 1), tonzily nezvětšené, kazy na stoličkách, jazyk čistý, plazí středem. Krk: náplň krčních žil v normě, štítnou žlázu nehmatám, karotidy tepou symetricky. Hrudník symetrický, zapojuje pomocné dýchací svaly, DF 35-40/min, saturace 56% nativ, na 12l až 90%, dýchání sklípkové, difuzně inspirační vrzoty s akcentací při levé bazi. AS pravidelná, rychlá, dle monitoru sinusová tachykardie s TF 120/min, TK 107/77/86 mmHg bez podpor, ozvy ohraničené. Břicho v niveau, měkké, prohmatné, aperitoneální, palp. citlivé v P podžebří, játra hmatná cca 1cm pod žeberní oblouk, slezinu nehmatám, peristaltika slabě slyšitelná. DKK - bez otoků, zn. zánětu či TEN, akra chladná. Per rectum nevyšetřen. Neurologicky orientačně: ameningeální, bez známek lateralizace, svalová síla orientačně zachována. Stoj a chůze v pořádku.

Obr. 1: Nález v dutině ústní

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz: WBC: 4.6 10^9/l RBC: * 3.79 10^12/l Hb: * 99.0 g/l Hct: * 0.313 1/1 MCV: 82.6 fl MCH: * 26.1 pg MCHC: * 0.316 kg/l RDW: 13.6 % PLT: ! 61.0 10^9/l Pct: nelze změřit x10 ml/l MPV: nelze změřit fl PDW2: nelze změřit fl NRBC#: * 0.02 10^9/l NRBC%: * 0.4 /l00 WBC RTCre%: * 3.25 % IRF: 0.491 1/1 RET-HE: 30.8 pg
Dif.:Nseg: * 0.91 1/1 Ly: * 0.04 1/1 Mo: 0.04 1/1 Eseg: 0.00 1/1 Bas: 0.00 1/1 IG: * 0.01 1/1 Ne#: 6.7 10^9/l Ly#: ! 0.3 10^9/l Mo#: 0.3 10^9/l Eo#: 0.0 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l IG#: * 0.1 10^9/l RTCre%: * 4.95 % RTCabs: * 182.7 10^9/l IRF: 0.129 1/1 RET-HE: 29.2 pg
Hemokoagulace: PT-čas: 15.6 s PT-R: 1.20 1/1 INR: 1.27 1/1 PT-N: 13.0 s aptt-p: 33.6 s aptt-R: 1.02 1/1 aptt-n: 33.0 s DDi: silně poz., nad 4.0 !! mg/l FEU AT: * 79 %
Krevní skupina: B Rh pozit.

Biochemická vyšetření:

Moč chem. a sed.: U-pH: 7.0 U-SG: 1.022 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: 0 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: * 1 arb.j. U-Krev: 0 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ery: 1 /ul U-Leu: 8 /ul
Bioch. plazmy a séra: Gluk: * 6.2 mmol/l Lakt: 1.80 mmol/l Na: 144 mmol/l K: 4.50 mmol/l Cl: * 115 mmol/l Ca: * 1.85 mmol/l P: 0.85 mmol/l Mg: 0.99 mmol/l Urea: * 7.50 mmol/l Krea: * 59 umol/l Bil: 18 umol/l AST: * 1.80 ukat/l ALT: * 1.35 ukat/l ALP: 1.53 ukat/l GGT: 0.49 ukat/l AMS: 2.01 ukat/l LD: * 20.0 ukat/l CRP: * 45.7 mg/l Alb: * 27.0 g/l TAG: * 4.15 mmol/l
Astrup - arteriální: (již na NIV): pH: * 7.458 pCO2: * 3.76 kPa pO2: 13.9 kPa BE: -1.9 mmol/l AKTB: * 20.2 mmol/l SO2: 0.984

Mikrobiologická vyšetření:

Hemokultivace BACTEC: odběr z periferní žíly BACTEC ANA hemok. lahv. BD BACTEC Lytic 10 Anaerobic /F:
Automat BACTEC nesignalizuje; dodatečně aerobní a anaerobní kultivace: negativní
Moč - kultivace: bez atb terapie / vymočená, střední proud: sterilní
Stolice - rektální výtěr: Primokultivace: Escherichia coli, kultivace na plísně a kvasinky: Candida albicans
Výtěr z nosu: Primokultivace: Staphylococcus epidermidis, kultivace na plísně a kvasinky: negativní
Výtěr z tonsil: Primokultivace: normální flóra, Candida albicans; pomnožení Escherichia coli
Sputum - mykobakteriologické: (dodatečně) fluoresc. mikroskopie: negativní , PCR - Mycobacterium tuberculosis complex: negativní, Mycobacterium sp. (včetně atypických): negativní
Sputum - přímá diagnostika komunitních původců - PCR: - Streptococcus pneumoniae negativní, Haemophilus influenzae negativní, Chlamydophila pneumoniae negativní, Mycoplasma pneumoniae negativní, Legionella pneumophila negativní, Bordetella pertussis negativní, Bordetella parapertussis negativní

Sérologická vyšetření:

Syfilitické testy: RPR negativní, TPPA POZITIVNÍ
Toxoplasmóza - protilátky: protilátky IgG (ELISA): <5,00 UI/ml - negativní, protilátky IgM (ELISA, IP): 0,10 - negativní

Virologická vyšetření:

HIV: HIV RNA metodou PCR - virová nálož- 206 000 kopií/ml
Panel VH: HBsAg: negativní aHBs: 176 mIU/ml HBe: negativní aHBe: negativní HAVG: negativní HAVM: negativní CORE: negativní CORM: negativní aHCV: negativní anti HAV IgM CMIA negativní, anti HAV IgG CMIA negativní, HBsAg CMIA negativní, anti HBs CMIA negativní, anti HBc total CMIA negativní, anti HCV CMIA negativní
Nazofaryngeální výtěr: influenza A (subtyp A1/A2) RNA PCR negativní, influenza B RNA PCR negativní
CMV: real time PCR CMV-DNA Q: 100 cp/ml, real time PCR CMV-DNA Q: 1,90e3 cp/ml

Parazitologické vyšetření

Sputum - indukované: mikroskopické hodnocení a PCR Pneumocystis jiroveci

Imunologické vyšetření

Populace a subpopulace lymfocytů: T-ly g/d: 1.00 % Lymfo-abs.: * 0.30 10^9 bb/ l CD3 (T-ly): 70.00 % CD3 abs.p.: * 0.21 10^9 bb/ l CD4-%: * 4.00 % CD4-abs.p.: *0.01 10^9 bb/l CD8: * 65.00 % CD8-abs.p.: * 0.20 10^9 bb/ l IRI(CD4/8): * 0.06 CD19(B-ly): 19.00 % CD19-ab.p.: * 0.06 10^9 bb/ l CD16+56 %: 10.00 % CD16+56ap: * 0.03 10^9 bb/ l CD3+/DR+ %: 17.00 % CD8+/DR+: * 19.00 % CD4/RA: * 7.00 % CD4+/RO: 59.00 % CD4/RA/RO: 0.30 % T-REG: 8.00 % HLA B-27: negativní

Zobrazovací vyšetření

RTG plic: Poznáte sami
CT plic: Poznáte sami

Obr. 2: RTG S+P

Obr. 3: CT plic

Ostatní paraklinická vyšetření

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

EKG: Rytmus sinusový, 120/min, osa intermediální, přechodová zóna V3-4, bez akutních ischemických změn

Diagnóza a terapie

Diagnózu stanovte sami a navrhněte terapii.