Kazuistika č. 2 - dokončení

35letý HIV pozitivní muž s 14 dní trvajícím neproduktivním kašlem, subfebriliemi a progredující dušností, kterému předcházel mírný průjem a hubnutí

Zobrazovací vyšetření

 

RTG S+P   Obr. 1: RTG S+P - původní snímek

 

 

RTG S+P   Obr. 2: RTG S+P - kontrolní snímek

 

Terapie

Diagnostický závěr

česky/ latinsky

 

Průběh

35 letý pacient, homosexuál s rizikovou anamnézou, přijat pro progresi respiračního selhávání při susp. pneumocystové pneumonii při HIV pozitivitě. Dle CT plic intersticiální pneumonie. Přijat na lůžko intermediární péče s hyposaturací s nutností zahájení neinvazivní plicní ventilace. Postupná progrese respiračních parametrů si již v den příjmu vynutila intubaci a umělou plicní ventilaci. Vstupně byla nutná vyšší tlaková podpora a frakce kyslíku. Pro suspekci na pneumocystovou pneumonii nasazen cotrimoxazol, pro soor v dutině ústní spolu s průkazem kandidy ve výtěru z rekta a na tonzilách byl podán flukonazol. Vzhledem k pozitvní sérologii syfilidy zajištěn prokain-penicilinem, doplněním panelu protilátek (z NRL) posléze upřesněno jako pozdní syfilis latens. HIV pozitivita byla konfirmována, počet CD4+ 10 buněk/µl potvrzuje hluboký imunodeficit, stanovena vysoká virová nálož HIV 206 000 kopií/ml, zahájení antiretrovirové terapie (ART) je indikováno, ale s odstupem z obavy pro zhoršení respirační insuficience v rámci IRIS. Vyšetření na pneumocystu provedeno až po zahájení terapie vysokodávkovaným cotrimoxazolem, pročež se detekce zdařila jen na základě PCR, ale ne mikroskopicky. Vzhledem k hlubokému imunodeficitu zvažována duální infekce CMV, opakovaně vyšetřeno CMV real time PCR v krvi, hodnoty počtu kopií hraniční, terapie ganciclovirem nebyla nasazena. V dalším průběhu se stav pacienta zlepšoval, dařilo se snižovat ventilační podpory, pacient dýchal s minimální podporou ve spontánním režimu. Po týdnu byl pacient extubován, ale i přes použití neinvazivní plicní ventilace dochází brzy k dechové únavě a za 7 hodin byla nutná reintubace. Následující den se stav zhoršil, pacient je febrilní, zhoršil se poslechový nález, v aspirátu prokázána Klebsiella pneumoniae ESBL, proto byl do terapie přidán meropenem. Stav pacienta se nelepší, je septický, následně je Klebsiella pneumonie prokázána v hemokultuře a na konci CŽK. Další vývoj si vynucuje vazopresorickou podporu ve vysoké dávce. Za 4 dny po reintubaci při výměně CŽK došlo k iatrogennímu pneumotharaxu, zavedena hrudní drenáž a dle RTG břicha zvažováno i o pneumoperitoneu, které se však na CT břicha nepotvrdilo. Na kontrolním skiagramu hrudníku je již nález v regresi. Za další dva dny progreduje trombocytopenie, dochází ke krvácení z dýchacích cest a dutiny ústní, podány trombocytární náplavy a hemostyptika, od zvažovaného provedení tracheostomie muselo být z těchto důvodů upuštěno. Při zvažované infekci dýchacích cest rezistentním kmenem Acinetobacter baumannii podán colistin a na klostridiovou kolitidu tygecyklin. Ta však nebyla na CT prokázána a vyšetření stolice se pro její absenci nemohlo uskutečnit. Ve třetím týdnu hospitalizace zánětlivé parametry přechodně klesaly, postupně mohla být snižována a následně vysazena katecholaminová podpora. Nadále přetrvává těžká trombocytopenie, ale již bez krvácivých projevů. Začátkem čtvrtého týdne opět vystoupila horečka, zánětlivé parametry opět stoupají, ventilace si vynucuje agresivní ventilační režim s hlubokou sedací a relaxací. Do terapie opět vrácen meropenem, naopak podání colistinu a tigecyklinu se ukončilo. Dle RTG S+P se rozvíjí masivní zánětlivá infiltrace ve středních a dolních plicních polích, bez známek pneumotoraxu či pneumomediastina. Kultivačně je v aspirátu a následně i v CŽK prokázána infekce Klebsiella pneumoniae ESBL a Acinetobacter baumannii citlivý pouze na colistin, proto do antibiotické terapie je opět vrácen. Trvá těžká trombocytopenie, anémie, neperzistující neutropenie zřejmě kombinované etiologie - septické a polékové (flukonazol, meropenem, cotrimoxazol, furosemid). Terapie vysoce dávkovaným cotrimoxazolem je po 4 týdnech ukončena a je ponechána sekundárně profylaktická dávka, prakticky současně je nasazena ART. I přes masivní cílenou antibiotickou terapii se klinický stav pacienta zhoršuje, ventilace je nadále obtížná s nutností vysoké tlakové podpory a vysoké frakce kyslíku, pro respirační drive nutná masivní sedace. Kontinua, progredují zánětlivé parametry věstí nepříznivou prognózu. Terapeutické možnosti jsou vyčerpány, pacient zemřel po necelých pěti týdnech hospitalizace.

 

Zpět
16. Infekce lidským virem imunodeficience (HIV)
Úvodní stránka

© 6. 6. 2020