Kazuistika č. 1 - dokončení

35letá i.v. toxikomanka přijata pro zpočátku bolest pravého loketního kloubu a zejména dva týdny trvající horečku s třesavkami a nevýraznými respiračními příznaky

Vyšetření

Výsledky a interpretace pomocných vyšetření:

Skiagram hrudníku poskytuje obraz abscedující pneumonie ze septických embolizací infekční endokarditidy trikuspidální chlopně
CT zachycuje septické embolizace do plic - zvláště do levého dolního laloku - při trikuspidální endokarditidě
Echokardiografie v 2D-echokardiografickém záznamu (v apikální čtyřdutinové projekci) zachycuje masivní vegetaci ("V" na obr. 6) na trojcípé chlopni

Obr. 5. a 6.: Interpretace 2D-echokardiografického záznamu (V - vegetace, PK, LK, PS, LS - srdeční oddíly)

Doplněné laboratorní vyšetření:

Baktericidie séra: před podáním ATB MIC 1:512, MBC 1:64, po podání ATB MIC 1:1024, MBC 1:128

Diagnostický závěr

Endocarditis infectiosa valvulae tricuspidalis staphylococcica (Staphylococcus aureus - MSSA)
Embolisationes septicae in pulmones
Toxicomania intravenosa (pervitinismus)
Anaemia secundaria, hypalbuminaemia
Insufficientia renalis modica
St.p. hepatitidem virosam C ante annos XX
St.p. appendectomiam, st.p. operationem cystis ovarialis ante annos multos

Terapie

Klidový režim, O₂ interminentně
Dieta D5
Parenterální výživa (Neonutrin 15%, G10%, G20%, minerály, vitaminy)
Antibiotická léčba:
Prostaphlin 2 g/100 ml FR à 4 hod. i.v.
Ciprinol 500 mg à 12 hod. p.o.
Arficin 450 mg à 12 hod. p.o. nalačno (a ne těsně před jídlem)
Ostatní:
Heparin 20 000 j./24 hod. i.v.
Furosemid 2 × 20 mg iv., úprava dle diurézy
Diazepam tabl à 5 mg 3 × 1 tabl. p.o.
Korylan 3 × 1 tabl. p.o.
Tramal tabl à 50 mg 4 × 1 tabl. p.o.
Nitrazepam 1 tbl. p.o. na noc Novalgin při horečce
erymasa 2 TU
albumin 20%

Průběh

35letá i.v. toxikomanka přijata pro zpočátku bolest pravého loketního kloubu a zejména dva týdny trvající septické horečky, má tachykardii, tachypnoi, dušnost, dráždění ke kašli, posléze se objevuje se nová pleurální bolest na hrudníku, jedenkrát i hemoptýza. V mezidobí v naprostém klidu eupnoe, jen mírně pokašlává, při řeči lehce dušná, ale kyslík maskou vyžaduje jen zřídka, na vzduchu S_pO₂ 92-96 %. Klouby jsou intaktní. Vyšetření potvrzují předpokládanou pravostrannou infekční endokarditidu embolizující do plic, v hemokultuře vyrostl dobře citlivý zlatý stafylokok. Mírná renální insuficience s hladinou kreatininu do 130 µmol/l je zřejmě na vrub sepsi, díky dalším opatřením výrazněji neprogreduje. Přiměřenou diurézu je snahou udržovat podáváním furosemidu, pacientka má sklon k retenci tekutin jistě i na podkladě těžké hypalbuminemie. Pacientka konzumuje polovinu z nabízených pokrmů, proto dostává doplňkovou parenterální výživu. Konkrétní zažívací potíže však nemá, stolici má pravidelnou. Ač je zvolená antibiotická léčba více než dostatečná (jak dokládá vyšetření baktericidie séra), stav nelze konzervativně zvládnout. Trvají horečky, pokračují embolizace do plic, nedochází k poklesu zánětlivých ukazatelů. Je indikována kardiochirurgická intervence. V rámci probíhajícího infekčního onemocnění je připravena k operačnímu výkonu. Anémie je korigována, hypalbuminemie substituována. Pacientka má zaveden dvoucestný centrální žilní katetr ve v. subclavia, má permanentní močový katétr. Před překladem je zastižena Candida albicans v moči, zatím v malé kvantitě, proto je doporučeno terapii doplnit o flukonazol.