Kazuistika č. 3
24letá žena s intermitentními febriliemi po několikaměsíčním cestování v JV Asii
Anamnéza
NO: týden trvající horečka až 40,2 °C se zimnicí, před 4 dny dostala na LSPP Augmentin bez valného efektu,
stolice cca 5× i vícekrát denně řidší, bez příměsi, v průběhu týdne 1× zvracela.
Horečka přichází se zimnicí a třesavkou, po několika hodinách za silného pocení klesá,
předevčírem silná bolest v pravém podžebří. V noci měla snad halucinace.
Kašel nemá, dysurii neguje. Užívala Paralen 4 tbl denně a Aspirin 4 tbl denně
EA: poté, co dostudovala v Singapuru, od dubna t.r. (tj. 4 měsíce) cestuje:
začala u jezera Toba na Sumatře v Indonézii, tam byla poštípaná komáry,
dále 10 dní v Kelantanu v Malajsii, pak 5 dní na ostrově Langkawi, odtud se vrátila do Singapuru.
Začátkem června byla v Myanmaru,
poslední měsíc podnikla pěší putování po Česku, šla sama, bydlela v hostelech, poslední noc spala venku,
stravovala se všude, pila balenou vodu.
Ještě před studiem byla očkovaná asi proti VHA a B, tyfu, tetanu, klíšťové meningoencefalitidě (MEK), meningokoku.
Antimalarickou profylaxi nebrala.
RA: rodiče VHC, otec zemřel na ca jater
SA: svobodná, bez stálého partnera
PA: nepracuje
OA: infekční mononukleóza, operace 0, úrazy 0
AA: negativní
GA: těhotná není
FA: nic neužívá
Abusus: rok nekouří, alkohol příležitostně, drogy neužívá
Fyzikální nález
Váha 80 kg, výška 175 cm, TT 38,9 °C, DF 14, P 98, TK 109/64.
Orientovaná, spolupracuje, malátná. Kůže bez exantému, turgor přiměřený, pupeny v obličeji chron. rázu.
Hlava, oči, uši, nos bpn. DÚ: jazyk oschlejší, jinak bpn., uzliny nehm.,
dýchá volně, akce srd. prav., ozvy ohr., břicho mírně meteoristické, palp. citlivost v P podžebří, kde málo prohmatné,
tapott. bilat. negat., konč. bpn., gen. ž., meningy volné.
Laboratorní vyšetření
Hematologická vyšetření:
- Krevní obraz: WBC: * 13.2 10^9/l RBC: * 3.52 10^12/l Hb: * 101.0 g/l Hct: * 0.304 1/1 MCV: 86.4 fl MCH: 28.7 pg MCHC: 0.332 kg/l PLT: 373.0 10^9/l
Diferenciál (automat): Nseg: * 0.75 1/1 Ly: * 0.12 1/1 Mo: 0.08 1/1 Eseg: 0.01 1/1 Bas: 0.01 1/1 IG: * 0.04 1/1
Diferenciál (mikroskopicky): Se: 0.53, Tyč: 0.21, Ly: 0.20, Mo: 0.02, Eo: 0.02, Myelo: 0.02 - Hemokoagulace: PT-čas: 16.6 s PT-R: * 1.26 1/1 INR: 1.33 1/1 PT-N: 13.2 s aptt-p: 36.8 s aptt-R: 1.12 1/1 aptt-n: 33.0 s, DDi: ! 1.28 mg/l FEU DDimerh: pozitivní AT: * 74 %
- Nátěr: 5×
Biochemická vyšetření:
- Moč chem.: U-pH: 5.5 U-SG: * 1.006 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: 0 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: 0 arb.j. U-Nit: 0 arb.j.
- sed.: U-Ery: 0 /ul U-Leu: 0 /ul U-Bakt: * 1 arb.j. - Bioch. plazmy a séra: Gluk: 5.6 mmol/l Na: 138 mmol/l K: 5.00 mmol/l Cl: 100 mmol/l Urea: 2.80 mmol/l Krea: 69 umol/l Bil: 14 umol/l AST: * 0.79 ukat/l ALT: * 1.13 ukat/l ALP: * 5.40 ukat/l GGT: * 3.78 ukat/l AMS: 1.83 ukat/l CRP: * 196.9 mg/l
- Astrup: pH: * 7.479 pCO2: 5.09 kPa pO2: * 8.0 kPa BE: * 5.5 mmol/l AKTB: * 28.7 mmol/l SO2: * 0.924
Mikrobiologická vyšetření:
- Krev k hemokultivaci v systému BACTEC ANA hemok. lahv. BD BACTEC Lytic 10 Anaerobic /F perif.:
mikroskopie: gram pozitivní tyčinky ++ silné
automat BACTEC signalizuje pozitivitu
aerobní kultivace: Bacillus cereus
antibiogram (disková difuzní metoda): penicilin R, oxacilin R, ampicilin R, amoxicilin/klavulanát R, cefalotin R, kotrimoxazol R, tetracyklin C, tigecyklin I, erythromycin C, clindamycin C, vankomycin C, teikoplanin C, gentamicin C, amikacin C, ciprofloxacin C, chloramfenikol C, linezolid C, mupirocin R, rifampicin R - Moč - vymoč. - střední proud: kultivace aerobní neselektivní - primokultivace: sterilní
- Stolice - výtěr, stěr - na střevní patogeny: kultivace na střevní patogeny: primokultivace: Escherichia coli, Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter sp., pomnožení: dtto
Sérologická vyšetření:
- Widalova reakce - krev srážlivá (protilátky proti salmonelám):
anti 0 9,12 (S.sk D) negativní,
anti 0 4,5,12 (S.sk B) negativní,
anti H d (S.Typhi) negativní,
anti H b (S.Paratyphi B) negativní,
anti H i (S.Typhimurium) negativní,
anti H gm (S.Enteritidis) negativní,
anti 0 9,12 (S.sk D) negativní,
anti 0 4,5,12 (S.sk B) negativní,
anti 0 1,2,12 (S.sk A) negativní,
anti 0 6,7 (S.sk C) negativní,
anti H a (S.Paratyphi A) negativní,
anti H c (S.Paratyphi C) negativní
Protilátky proti Salmonella Typhi (metoda aglutinace): anti Vi antigen: negativní
Parazitologická vyšetření:
- Rychlotest na malárii: bed side (C-T1): negativní
- Parazitologické vyšetření - krev - nátěr na malárii: průkaz antigenu (ICHR): negativní
mikroskopicky plasmodia neprokázána - Stolice na parazity - vzorek:
mikroskopicky negativní
PCR Giardia lamblia, Entamoeba, Cryptosporidium, Blastocystis, Dientamoeba, Cyclospora negativní - Sérologie amébózy - krev srážlivá protilátky proti Entamoeba histolytica ELISA pozitivní
Virologická vyšetření:
- Virologie - krev srážlivá: sérologický průkaz virových infekcí cestovatelů:
anti dengue IgM a IgG ELISA negativní
Průkaz antigenu NS1 Dengue virus ELISA negativní - Panel virových hepatitid - krev srážlivá: anti-HAV total pozitivní, anti-HAV IgM negativní, HBsAg negativní, IgM anti-HBc negativní, anti-HBs pozitivní, anti-HCV negativní, anti-HEV IgG negativní, anti-HEV IgM negativní
Zobrazovací a ostatní paraklinická vyšetření
Zobrazovací vyšetření:
- RTG S+P: Snímek vleže. Hrudník souměrný, viditelný skelet bez patologických změn.
Srdeční stín ve střední čáře, bez dilatace, obvyklého tvaru, aorta štíhlá.
Náplň hilů fyziologická, bez známek kalcifikací. Stín horního mediastina nerozšířen, vzdušný sloupec trachey ve střední čáře, přiměřené šíře.
Oboustranně zachovalá transparence plicního parenchymu, bez ložiskových i čerstvých infiltrativních změn, bronchovaskulární kresba pravidelná, normální šíře.
Pravá i levá polovina bránice klenutá, hladká, fyziologického postavení. Kostofrenický úhel oboustranně volný, ostrý. Pleurální prostory bez patologické náplně.
Závěr: Přiměřený nález na nitrohrudních orgánech - Sonografie břicha:
Pravý lalok jaterní v oblouku žeberním, v jaterním parenchymu kulovitá hypoechogenní ložiska o vel. 65 mm (patrně S4) dále v pravém laloku o vel. 39 mm, 63 mm, 55 mm a 51 mm.
Intra- i extrahepatické žlučovody výrazněji nerozšířeny, žlučník s drobnými konkrementy do vel. 10 mm, stěna nerozšířena.
Pankreas v oblasti zobrazeného těla nezvětšen, homogenní struktury. Ledviny obvyklé velikosti, tvaru a lokalizace, parenchymová vrstva zachována, bez ložisek, dutý systém nedilatován.
Slezina nezvětšená homogenní, bez ložisek.
Orientačně kličky střevní přiměřené šíře, zachovalé peristaltiky, stěna nerozšířena. Bez volné tekutiny v dutině břišní.
Abdominální aorta štíhlá, obvyklého průběhu.
Závěr: V obou jaterních lalocích vícečetná oválná kulovitá ložiska. Cholecystolitiáza. - CT břicha:
Vyš. zhotoveno nejdříve nativně. Kontrastní látka i.v. podána: 70 ml Iomeron 400, bez reakce, perorálně: ředěná JKL.
Baze plicní vzdušné, bez ložisek či infiltrací, menší hypodenzní výpotek pleurálně vpravo výšky do 9 mm, pleurální prostor vlevo bazálně bez náplně.
Játra nezvětšena, kulovitá až ovoidní ložiska se zesílenou stěnou na 6 mm, v S4 vel. cca 70×62 mm, v S7 vel. 60×50 mm
a 59×52 mm, v S5 vel. cca 66 mm, v S6 vel. cca 32 mm, denzity v centru těchto ložisek jsou 20-30 HU,
v arteriální fázi patrný zvýšený enhancement okolního parenchymu. Bez jiných ložisek, jaterní parenchym nativně mírně nižší denzity na 46-50 HU.
Intrahepatické žlučovody nerozšířeny, žlučník nezvětšen, hypodenzního obsahu, stěna nerozšířena. Pankreas nezvětšen, bez ložiskových změn v parenchymu, d. Wirsungi nerozšířen.
Slezina nezvětšena, bez ložiskových změn. Splenikulus v kaud. části hilu vel. cca 10×8 mm.
Nadledviny nezvětšeny. Obě ledviny obvyklého uložení, tvaru a velikosti, bez dilatace dutého systému, bez ložisek v parenchymu.
Povrch ledvin hladký, rovný. Lymfatické uzliny v retroperitoneu nezvětšeny.
Žaludek, duodenum a zobrazené kličky tenkého i tlustého střeva orientačně přiměřeného průběhu, normální šíře.
Zobrazený skelet bez zřetelných strukturálních změn. Velké cévy břicha obvyklého vzhledu a průběhu. Bez volné tekutiny v dutině břišní.
Závěr: Útvary bez kalcifikací se zesílenou stěnou v S4, S5, S6 a S7 jater, v S4 s patrným septem, vzhledem k vyšší denzitě obsahu těchto útvarů než u typických cyst a vyššího překrvení okolního parenchymu v arteriální fázi se jedná nejspíše o abscesy. Malý fluidotorax l.dx.
|
Obr. 1: CT břicha |
Elektrofyziologická a funkční vyšetření:
- EKG: SR, f. 98/min., norm. křivka
Diagnostický závěr a návrh léčby
Diagnózu stanovte sami, navrhněte léčbu a vaše závěry pošlete e-mailem na známou adresu.