Kazuistika č. 3 - dokončení

24letá žena s intermitentními febriliemi po několikaměsíčním cestování v JV Asii

Laboratorní vyšetření

Mikrobiologické vyšetření: po první drenáži abscesu

Hnis z abscesu: mikroskopicky bez mikrobů, kultivace aerobní a anaerobní sterilní
Hnis z abscesu: univerzální PCR bakterií negativní

Parazitologická vyšetření:

Hnis z abscesu na amebózu: mikroskopie negativní, PCR na Entamoeba histolytica pozitivní

Hematologická vyšetření: za 10 dní

Krevní obraz: WBC: ! 2.0 10^9/l RBC: * 3.43 10^12/l Hb: * 97.0 g/l Hct: * 0.289 1/1 MCV: 84.3 fl MCH: 28.3 pg MCHC: 0.336 kg/l RDW: 13.0 % PLT: 202.0 10^9/l Pct: 0.210 x10 ml/l MPV: 10.3 fl PDW2: 11.2 fl
Diferenciál (automat): Nseg: 0.49 1/1 Ly: 0.37 1/1 Mo: 0.08 1/1 Eseg: 0.05 1/1 Bas: 0.01 1/1 IG: * 0.01 1/1 Ne#: * 1.0 10^9/l Ly#: * 0.7 10^9/l Mo#: 0.2 10^9/l Eo#: 0.1 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l IG#: 0.0 10^9/l
Diferenciál (mikroskopicky): Se 10, tyč 23, ly 12, mo 2, eo 1, ba 1, mmy 1 / poč. na 50 b.

Biochemické vyšetření: za 14 dní

Biochemie plazmy a séra: Gluk: 5.3 mmol/l Na: 136 mmol/l K: 3.90 mmol/l Cl: 104 mmol/l Urea: 3.90 mmol/l Krea: 59 umol/l AMS: * 2.42 ukat/l Lip: * 5.68 ukat/l CRP: 7.3 mg/l

Zobrazovací vyšetření

za 10 dní:

CT břicha: Pod CT kontrolou provedena drenáž 4 abscesů - třemi vpichy - v lokální anestezii 30 ml Mesocainu. Dva drénovány jedním drénem podbráničně vpravo (nejkraniálnější a nejdorzálnější drén), jeden drénován dobře (ventrokraniální drén, nejkaudálnější zaveden okrajově - ale na CT odváděl. Odsáto 3×20 ml hnisavého obsahu. Po provedení výkonu pacientka začala kolabovat, provedeno zvednutí nohou, stav zlepšen, zavoláno ARO, podána infuze fyziologického roztoku. Pacientka zlepšena, za doprovodu lékaře odchází zpět na oddělení.
Dopor.: Drény napojte na redon, nejkaudálnější drén je zaveden do kraje abscesu - kdyby odváděl hemorhagický obsah nebo neodváděl - možno povytáhnout o 3 cm. Dnes klid na lůžku, analgetika dle potřeby

Obr. 1: CT břicha

za 15 dní:

CT břicha: Pod CT kontrolou provedena v lokální anestezi mesocainem a za analgosedace drenáž nejkaudálněji uloženého abscesu - drénem 8,5 F, bez nítě. Odsáto 12 ml bělavého hnisavého obsahu. O dalších drénech dohodnuto s ošetřujícím lékařem - jeden odvádí žluč, dutina abscesu je již prázdná, jestli bude další dvě hodiny odvádět žluč - možno odstranit. Další dva ponechat. U nejkraniálněji uloženého drénu došlo k vytažení ze zadního abscesu - bude nutná jeho redrenáž, termín domluven.

Obr. 2: CT břicha

za 3 měsíce:

Sonografie pravého podžebří: Pravý lalok jaterní v oblouku žeberním, parenchym jaterní homogenní. V parenchymu je dnes patrný jeden hyposignální útvar vel. 11×9 mm (min. 16×8 mm) - nejspíše reziduum po abscesové kolekci, jinak parenchym bez dalších zřetelných ložisek. Intra- i extrahepatické žlučovody štíhlé, žlučník se 2 konkrementy vel. 13 mm a 12 mm, jinak homogenního anechogenního obsahu, stěna nerozšířena, bez volné tekutiny v okolí. Pankreas nezvětšen, homogenní struktury. P ledvina obvyklé velikosti a lokalizace, parenchymová vrstva zachována, bez ložisek, dutý systém nedilatován.
Závěr: V P jaterním aloku je patrné jedno drobné reziduum po abscesových kolekcích. Cholecystolitiáza, bez známek cholecystitidy.

Obr. 3: Sonografie břicha

Průběh

24letá pacientka s anamnézou dlouhodobého pobytu v JV Asii byla přijata k vyšetření pro týden trvající horečnatý stav s bolestmi v pravém epigastriu. Sonografie břicha odhalila tři ložiska v játrech charakteru atypických cyst, jako vedlejší nález popsána cholecystolithiáza se známkami chronické cholecystitidy. V laboratorních výsledcích elevovány zánětlivé parametry i obstukční enzymy, na CT potvrzen nález objemných vicečetných cyst či abscesových ložisek. Proto byla provedena CT navigovaná drenáž čtyř ložisek třemi drény, následně drenováno další ložisko, pak byl jeden z drénů, který vedl žluč, zrušen. Za týden od prvního zavedení drénu bylo jedno z ložisek předrénováno a v dalším průběhu upravována poloha drénu. Vždy byl získán hnis hnědé barvy, vyšetřen na PCR Entamoeba histolytica s pozitivním nálezem. Záchyt G+ bakterie v hemokultuře se jeví jako kontaminace. Průběh byl komplikován leukopenií a granulocytopenií, která si vyžádala podání stimulačního faktoru. Poté krevní obraz upraven. V dalším průběhu hospitalizace pacientka subjektivně již bez obtíží, kontrolní sonografické vyšetření s příznivým nálezem, laboratorně parametry nadále v poklesu, může být propuštěna a dále ambulantně kontrolována.

Diagnóza

Abscessus hepatis amoebici
Leucopaenia parainfectiosa seu medicamentosa
Cholecystolithiasis multiplex
Irritatio pancreatis in morbo principali

Terapie

ATB: Ceftriaxon, Metronidazol, Piperacilin/Tazobactam, Mycomax
Neulasta (pegfilgrastim), Novalgin, Tramal, Plasmalyte, parent. výživa, Kanavit, Heparin, Controloc, Lexaurin, Midazolam