Kazuistika č. 1

64letý lehce obézní hypertonik a diabetik s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2 přijat pro nárůst dušnosti po 11 dnech respiračních příznaků

Anamnéza

NO: Přichází k vyšetření po předchozím avizu. Pacient 3. 3. 2020 byl na fotbale s dalšími 10 spoluhráči. Od 6. 3. febrilie přes 38°C, škrábání v krku. Užíval paracetamol. 10. 3. vyšetřen u PL, kde dle klinického nálezu susp. na tonzilitidu, zajištěn Fromilidem (klarithromycinem). 11. 3. kontaktován spoluhráčem z fotbalu, který oznámil, že on i manželka mají covid-19. 12. 3. zde vyšetřen, v dobrém stavu, kašel minimální, trvaly teploty, bez dušnosti, proveden výtěr z nazofaryngu na SARS-CoV-2 a respirační patogeny, zůstal v domácí karanténě. Záhy informován o pozitivním výsledku na SARS-CoV-2, dohodnuta domácí izolace. Dráždí ho stále v krku na kašel, myslí, že krk není doléčený, protože neměl ATB cíleně podle výtěru, dušnost víc při námaze, horečku neměl, protože bral Paralen 2 tabl à 6 hod. V noci na 17. 3. zaznamenal náhlé zhoršení - dráždivý kašel, dušnost námahovou i klidovou, volali RZ a přivezen k nám.

Ostatní anamnéza:
RA: nevýznamná
EA: viz NO
PSA: žije v rodinném domě, má své zázemí
OA: arteriální hypertenze na terapii, DM II typu na PAD, hypercholesterolémie, st.p. flebotromboze DK 2005
AA: negativní
ŠN: nekouří, alkohol příležitostně
FA: Egilok (metoprolol) tab 25mg 1-0-1, Tritace (ramipril) tab 10mg 1-0-0, Agen (amplodipin) tab 5mg 1-0-0, Roxilip tab 10mg 0-0-1, Metformin Teva tab 1000mg 1-0-0, Anopyrin tab 100mg 1/2-0-0

Fyzikální nález

T 36,4 °C, P 122/min, TK 132/89, D 25/min, satO₂ 86% na vzduchu, na kyslíku maskou 5 l/min nejprve 88 %, po hodině 91 %, výška 179 cm, váha 93 kg. Zchvácený po příchodu na odd., orientovaný, spolupracuje, nadváha, hydratace v normě, periferie dobře prokrvená, dušný při řeči i klidově, pletorický v obličeji, bez ikteru, cyanózy, kůže čistá bez exantému, bez krvácivých projevů, turgor v normě, hlava spojivky klidné, uši nos bez sekrece, hrdlo zarudlé, tonzily bez povlaků, krční uzliny nehmatné, štítná žláza nehmatná, náplň krčních žil v normě, karotidy tepou symetricky, AS pravidelná, tachykardie při přijetí, možná i emoční, ozvy bez šelestu, dýchání sklípkové bez oslabení, bilat. krepitus v dolních třetinách, břicho měkké, volně prohmatné, nebolestivé, játra a slezina nezvětšeny, peristaltika +, tapottement negat., DK bez otoků, deformit, varixů, pulzace na periferii hmatné, ameningeální, ostatní neurologický nález orientačně v normě

Laboratorní a pomocná vyšetření

Krevní obraz: leu 6,8.10^9/l, ery 5,45.10^12/l, Hb 160 g/l, htk 0,470 1/1, MCV 86 fl, tr 195.10^9/l
Dif. leukocytů: ne 0.86, ly 0.08, mo 0.05 1/1, eo 0.00, ba 0.00
Biochemie séra: glukóza 12.0 mmol/l (3.9-5.6), laktát 1.91 mmol/l (0.50-2.20), Na⁺ 139 mmol/l (136-145), K⁺ 3.50 mmol/l (3.50-5.30), Cl^- 101 mmol/l (98-107), urea 5.80 mmol/l (3.00-9.20), kreatinin 80 umol/l (64-110), AST 0.72 ukat/l (<0.59), ALT 0.49 ukat/l (<0.75), ALP 1.19 ukat/l (0.67-2.50), GGT 0.92 ukat/l (<1.07), CRP 36.8 mg/l (<5.0), prokalcitonin 0.13 ug/l (<0.50)
Virologie: výtěr nosohltanu:
- Coronavirus SARS-CoV-2: pozitivní
- Influenza A RNA: negativní
- Influenza B RNA: negativní
- RSV RNA: negativní
RTG S+P (vleže): Zánětlivý infiltrát bilaterálně

Obr. 1: RTG S+P (vleže): Degenerativní změny skeletu. Kardiomediastinální stín modifikován polohou vleže. V dolním plicním poli vpravo patrné polosyté nehomogení zastínění charakteru zánětlivého infiltrátu, obdobně změny pak patrné i vlevo parakardiálně a ve středním plicním poli. Segmentace bránice vpravo. KoF úhly volné, ostré. Závěr: Zánětlivý infiltrát bilaterálně

Terapie

Ošetřován v izolačním režimu covid-19
Při dušnosti/ hyposaturaci O₂<90 %: 3-5 l/min maskou
Furosemid i.v. 20 mg v 10,00, dále dle stavu a močení
Berodual 1 ml + aqua pro injectione 2 ml na 15 min á 6 hod
12-18-24-06 hod.
Codein tab 30 mg 1-1-1 tab p.o.
Při T>38 °C nebo bolestech:
Paralen 500 mg tbl. 1-1-1-1 tabl p.o. (min. interval podání 6 hod., max. dávka 4 tablety/24 hod.)
při T>39 °C Novalgin inj 2-2-2-2 ml á 6 hod i.v.
Při nespavosti:
Neurol 0,25 g tbl 0-0-0-1 tabl p.o.
Chronická medikace:
Egiloc tab 25 mg 1-0-1 tabl p.o.
Tritace ex *)
Agen tab 5 mg 1-0-1 tabl p.o.
Roxilip tab 10 mg 0-0-1 tabl p.o.
Metformin Teva tab 1000 mg 1-0-0 tabl p.o.
Anopyrin tab 100 mg 1/2-0-0 tabl p.o.
Periferní žilní kanyla (zatím bez infuzí)
Monitorace: TT, SaO2, TK, P á 12hod ráno a večer

Průběh

Izolace, symptomatická léčba, oxygenoterapie, observace především s ohledem na známky respirační insuficience.

Diagnostický závěr

Morbus coronavirosus-MMXIX (covid-19) - pneumonia bilateralis
Morbus hypertonicus curatus
Diabetes mellitus typi II subcompensatus per remedia antidiabetica oralia
Dyslipidaemia
St.p. phlebothrombosin profundam extremitatis inferioris anno 2005

Otázka

*) Proč je vysazen ramipril a případný vzestup TK řešen navýšením amlodipinu?