Kazuistiky č. 1-3: další vývoj a řešení

Pokračování tří kazuistik pacientů s covidem-19

Kazuistika č. 1: pokračování

Anamnéza

64letý lehce obézní hypertonik a diabetik s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2 přijat pro nárůst dušnosti po 11 dnech respiračních příznaků, potvrzena bilaterální intersticiální pneumonie, po dalších 4 dnech rozvoj akutní respirační insuficience nezvladatelná oxygenoterapií nebo neinvazivní ventilací a vyžadující intubaci a umělou plicní ventilaci.

Subfebrilní, 1x febrilní špička až 38,0°C, V noci neklidný, zmatený, nutno kurtovat, tlumení lytickou směsí. Parciálně zklidněn, ale progreduje desaturace, pacient si vytrhl arteriální kanylu. Pro SatO2 84 % na masce Kendall 98 % provedena orotracheální intubace, hypofarynx vyplněn hustým suchým hlenem s nutností manuálního odstranění. Pokus o zavedení arteriáního katetru neúspěšný (tepna praská). Zavedena NGS.

Fyzikální nález a měřené parametry

Status praesens po intubaci: T 37,6 °C, neklidný, zmatený, neklidný v lůžku, nutno kurtovat. Obj.: mírně obezita, v 10:15 OTI+UPV, výrazně interferuje, kašle, tlumen sufentanyl+midazolam, propofolem, bolusem podáno Tracrium, periferní embolisace nejsou, bez exantému, erytém v obličeji, dobře prokrvený, otoky nemá. Hlava pokl.nebol., výstupy V nebol., m.n. intakt., oči- skléry ikterické, spojivky bledé, zornice izo, foto +. Nos a uši bez sekrece. Hrdlo klidné, sliznice oschlé, s výraznou vrstvou zaschlého hlenu, čisté, jazyk povleklý, oschlý, středem, tonzily nezvětšeny, bez povlaku, chrup sanovaný. Krk: uzliny nehmatné, štítná žláza nezvětšena, náplň krčních žil v normě, karotidy tepou symetricky, bez šelestu. Hrudník souměrný, TKn 98/72/78 mm Hg na noradrenalinu 4/20 7,0 ml/hod, HF 99/min, sinus dle monitoru, AS pravidelná, šelest nediferencuji. Periferie teplá. Dýchání bilat. oslabené, jinak sklípkové, lehce nepřízvučné chrůpky při bazích, spastický nález není, dýchá v režimu PSIMV, PC 18 DF 18, poté MV 14,4 l/min a VTE 798 ml/min. DF řízeně 18/min, před intubací 28-45 satO0 96% na FiO2 60% a PEEP 11. Břicho v niveau, měkké, nebolestivé, H +1 nehmatám, palpačně nebol., bez zn.perit. dráždění, tapottement. oboustranně negativní, peristaltika slabě +. Genitál mužský, zavedený PMK - močí dosti. DK bez otoků, bez zn. TEN, FT. Neurol. orientačně: šíje v AF volná, orientačně končetiny bez paréz, pohybuje spont., Lasègue negativní.

Invaze:

ETR č.8,5 v 22 cm v levém koutku - 0. den
CŽK- v. subcl. dx., trio, 4.den
art. kanyla v a. radialis dx. - zrušena
PMK - 5.den
NGS - 1.den

Bilance tekutin: 6,00-6,00:

P	i.v.	krystaloidy	3645 ml
	NGS		500 ml
	celkem		4145 ml
V	moč		4400 ml

P-V			-255 ml

Laboratorní a pomocná vyšetření

Krevní obraz: WBC: 7.5 10^9/l RBC: 4.89 10^12/l Hb: 146 g/l Hct: 0.430 1/1 MCV: 87.9 fl MCH: 29.9 pg MCHC: 0.340 kg/l RDW: 13.6 % PLT: 292 10^9/l Pct: 0.270 x10 ml/l MPV: 9.4 fl PDW2: 11.1 fl
Hemokoagulace: INR 1,2
Biochemie séra: Gluk_: * 9.7 mmol/l Lakt_: 1.41 mmol/l Na_: 142 mmol/l K_: 4.56 mmol/l Cl_: 103 mmol/l Ca++_: 1.15 mmol/l
Astrup: * 7.356 pCO2_: * 6.32 kPa pO2_: ! 4.9 kPa BE_: -0.1 mmol/l AKTB_: 25.9 mmol/l SO2_: * 0.668 (při FIO2: ! 1.00 T: 37.0 °C)
Moč: U-pH: 6.0 U-SG: 1.016 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: * 1 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: * 2 arb.j. U-Krev: * 2 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ery: * 32 /ul U-Leu: * 43 /ul
RTG S+P: Zánětlivý infiltrát bilaterálně.

Obr. 1: RTG S+P (vleže): Degenerativní změny skeletu. Kardiomediastinální stín modifikován polohou vleže. V dolním plicním poli vpravo patrné polosyté nehomogení zastínění charakteru zánětlivého infiltrátu, obdobně změny pak patrné i vlevo parakardiálně a ve středním plicním poli = zánětlivý infiltrát bilaterálně. Segmentace bránice vpravo. Kostofrenické úhly volné, ostré.

Obr. 2: RTG S+P (vleže): CŽK zaveden zprava a koncem se promítá do průběhu HDŽ. Sumace EKG elektrody vlevo laterálně v dolním poli. Hrudník souměrný, skelet bez významných patologických změn. Srdeční stín ve střední čáře, obvyklého tvaru, stín hrudní aorty štíhlý. Stíny srdce, horního mediastina, hilů a cévní kresby modifikovány polohou vleže. Hily bez kalcifikací. Vzdušný sloupec trachey přiměřené šíře, lehce deviován doprava. Oboustranně nehomogenní transparence plicního parenchymu, přibližně stacionární vícečetné stíny převážně v periferii = zánětlivý infiltrát bilaterálně, částečně zachovalá transparence perihilózně bilaterálně a v horních polích, plicní kresba patrná do periferie (bez zn. pneumotoraxu). Obě poloviny bránice klenuté, hladké, vzájemně přiměřeného postavení. KoF úhly volné, ostré. Pleurální prostory bez patologické náplně.

Terapie

Ošetřován v izolačním režimu
Dieta:
NGS: čaj 100 ml á 3 hod s noční pauzou, při velkých zbytcích na spád
UPV:
Ventilátor Rafael: PSIMV: PC 18, PS 18, DF 18, PEEP 11, FiO₂ 60%, Ti 1,3, BF 2
Antiinfektiva:
(5) Kaletra 2 tabl (400 mg/100 mg) 2-2-2 tabl do NGS p.o.
15:00 - 21:00 - 6:00
K intubaci:
Propofol 200 mg i.v. v 10:15
Suxamethonium 100 mg i.v. v 10:15
Tlumení:
Sufentanyl 750 ug + Midazolam 90 mg do 60 ml FR 1/1 kape 2 ml/hod, bolus dle potřeby
Propofol 1% kape kont. 5 ml/hod
Tracrium 50 mg i.v. bolus v 10:30
Oběhová podpora:
Noradrenalin 4amp/20 ml kape dle TK stř. >70 mmHg, nyní rychlostí 7 ml/hod
Analgezie:
Novalgin 1g/100 ml FR i.v. na 30 min při T nad 38 °C, max. à 6 hod
I - I - I - I
možno á 3 hod střídat s
Paracetamol 1g/100 ml FR i.v. na 30 min při T nad 38 °C, max. à 6 hod
I - I - I - I
Degan 1 amp i.v. max. à 8 hod při zvracení:
14:00 - 22:00 - 6:00
Panotoprazol 40 mg do 100 ml FR 1/1 kape 30 min à 12 hod:
18:00 - 6:00
Furosemid 10 mg i.v. à 6 hod:
6-12-18-24
Infuze: vak do CŽK 14:00-14:00:
Nutriflex Peri 2000 ml:
     + 10% NaCl 60 ml
     + 10% Ca gluconicum 20 ml
     + Soluvit N 1 amp
     + Humulin R 28 j.
Plasmalyte 1000ml kont. i.v. 40 ml/hod
     + 7,5% KCl kont. rychlostí 5 ml/hod
Fraxiparine 0,4 ml s.c. v 6.00
(Chronická perorální medikace, tj. Egiloc, Ramipril, Amplodipin, Roxilip, Metformin Teva, Anopyrin je nyní vysazena)
monitor
P, TK , CVP, t, satO₂ á 3 hod.
P+V tek. à 3 hod., bilance à 12 hod.
glykémie à 3 hod.
odběry:
dnes v 18:00: malý statim v analyzátoru
zítra ráno: velký statim, prokalcitonin, kompletní koagulace, kultivace aspirátu, moči

Odpověď na otázku

Ramipril - ACE-inhibitor - byl vysazen pro možné zhoršení průběhu koronavirové infekce. Tato obava vychází z hypotézy publikované v časopise Lancet: Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? (ve formátu .pdf), podle níž autoři poukazují na působení přes receptory ACE2, které také využívá virus pro vstup do lidských buněk. Podle této úvahy by ACE-inhibitor mohl zvyšovat aktivitu viru. Na druhé straně mechanismem působení koronaviru přes ACE2 se zabývá i řada dalších publikací, které však uvádějí dokonce opačnou myšlenku, tedy že ACE-inhibitory a zejména sartany by mohly bránit vstupu koronaviru do buněk. I v tomto případě se jedná o zatím nepodložené hypotézy, které je nutné dále ověřovat. Nicméně z toho vyplývá, že léčba ACE-inhibitory se zatím nemá svévolně přerušovat či bez dalšího doporučení měnit.

S výše uvedeným souhlasí i řada odborných společností včetně Evropské lékové agentury (EMA), která ve svém stanovisku uvádí, že spekulace o možném ovlivnění průběhu covidu-19 a používáním ACE-inhibitorů či sartanů není vědecky podložená, a proto není důvod, aby lékaři měnili takovou léčbu či aby pacienti vyžadovali změnu léčby. Tento závěr zveřejnil SÚKL 27. 3. 2020 v rubrice Tiskové zprávy (Informace o užívání látek k léčbě hypertenze v souvislosti s COVID-19).

Průběh v dalším týdnu

Další vývoj se komplikoval vzestupem horeček a zánětlivých ukazatelů, byl přidán Meropenem, lopinavir/ritonavir (Kaletra) byl vyměněn za Plaquenil a Azitrox. Zhoršení ventilačních parametrů bylo důvodem pro využití pronace s dobrým efektem na oxygenaci.

Obr. 3: Umělá plicní ventilace v pronační poloze

Po týdnu se uskutečnila punkční tracheostomie, za další dva dny byla snaha pacienta pomalu odtlumovat a dle tolerance byly lehce sníženy ventilační parametry. Pro výsev herpes labialis a eflorescence v dutině ústní byl nasazen acyklovir (Herpesin i.v.). Dále je možno zavést režim ASV, přes mnohé překážky a neklid pacienta se analgosedace optimalizuje. Febrilní špička si vyžádala výměnu CŽK.

Výsledek rapid testu na covid-19 vyšel IgG +, IgM -.

Kazuistika č. 2: pokračování

Laboratorní vyšetření

Virologie:

Výtěr z nosohltanu: 2x v odstupu 24 hod.:
PCR vyšetření Coronavirus SARS-CoV-2: negativní

Terapie

Ambrobene tbl 1-1-1 tabl p.o.

Průběh

20letá pacientka přijata na doporučení epidemiologa k vyloučení infekce způsobené SARS-CoV-2. Vstupně afebrilní, normosaturována. Byla zahájena symptomatická terapie s dobrou klinickou odezvou. Ošetřování pacienta probíhalo v izolačním režimu. Ze Státního zdravotního ústavu hlášena negativita PCR na SARS-CoV-2. Opakovaný odběr cestou naší laboratoře také negativní. Postup ve spolupráci s Orgánem ochrany veřejného zdraví. Vzhledem k nemožnosti domácí karantény pacientka ponechána v karanténním hospitalizačním režimu do uplynutí 14denní inkubační doby. Kontrolní výtěr z nasopharyngu po 14 dnech opět negativní, pacientka zcela bez obtíží. Po konzultaci s epidemiologem Krajské hygienické stanice.

Diagnóza

Pharyngitis acuta - covid-19 nepotvrzen
Kontakt s covidem-19

Doporučení/ Recommendation

14denní karanténa končí ___ (kdy?). Klidový režim, kontrola cestou PL po návratu domů./ 14 days of quarantine ended ___ (when?). Home rest, follow up by GP after arriving to the country of residence.

Kazuistika č. 3: pokračování

Laboratorní vyšetření

Virologie:

Výtěr z nosohltanu:
PCR vyšetření Coronavirus SARS-CoV-2: pozitivní

Průběh

Pacient přijat k vyloučení covid-19. Měl horečku, kašel, cefalalgii, myalgie, záhy afebrilní, bez výraznějších obtíží. Ošetřování probíhalo v izolačním režimu. Ze Státního zdravotního ústavu hlášen pozitivní výsledek výtěru nazofaryngu na SARS-CoV-2. Po poradě s epidemiologem je možné pokračování izolace karanténní formou v domácím prostředí, kam pacienta tímto v celkovém dobrém stavu propouštíme. Pacient poučen o izolačním režimu, zejména zákazu vycházení, a nutnosti řídit se přikazy epidemiologa, kterému připadají další hygienicko-epidemiologická opatření a rozhodnutí. Během hospitalizace byl pacient průběžně inforomován o svém zdravotním stavu, diagnostických a terapeutických postupech. S výše uvedenými souhlasil.

Diagnóza

Covid-19 neurčené lokalizace
Izolace (Z290)
Gilbertova nemoc
Trombofilie - Leidenská mutace

Doporučení

Převoz infekční sanitou, zajištění rouškou, domácí izolace (tzn. absolutní zákaz návštěv, zvýšená osobní hygiena: ruce si mýt mýdlem po dobu alespoň 20 sekund, po usušení desinfekčním prostředkem s virucidním účinkem s obsahem alkoholu 60-95%), kašlat do kapesníku, který poté vyhodit, mytí rukou zejména po použití toalety, před jídlem.

Kontrolní výtěr PCR na covid-19 zde ___ (kdy) - doprava sanitou nebo vlastním autem dle rozhodnutí hygienika-epidemiologa.

Pracovní neschopnost (pokud byla zřízena) pokračuje

Léčba: klidový režim, dostatek tekutin, neprochladnout, antipyretika, expektorancia. Při event. zhoršení stavu bude pac. telefonicky kontaktovat naše pracoviště a bude sjednána kontrola lékařem v příslušném časovém a izolačním rámci.