Meningeální syndrom (syndroma meningeale): Soubor subjektivních a objektivních příznaků, které vznikají v důsledku dráždění mozkomíšních plen u neuroinfekcí zánětem, u jiných stavů krvácením, nádorovou infiltrací plen a nebo jen změnami likvorové tenze, teplotou apod. Dráždění plen vede k dráždění nervových kořenů (procházejících přes pleny), a tím ke kontrakcím svalstva, zvláště paravertebrálního.

• bolest hlavy
• zvracení
• hyperestézie, hyperpatie, fotofobie (světloplachost)

• meningeální příznaky (jevy)

1. Umýt a odesinfikovat ruce, obléknout sterilní rukavice.
2. Pacient si sedne obkročmo na židli čelem k opěradlu a vyhrbí se nebo leží na boku s koleny přitaženými co nejvíce k trupu, aby byla ohnuta bederní páteř. Pomocník fixuje polohu pacienta.
3. Sestra očistí záda dvěma desinfekčními prostředky.
4. Vyhmatá se místo vpichu ve střední rovině uprostřed interspinálního prostoru L_4/5, event. L_3/4 (na spojnici hřebenů kyčelních kostí, která protíná interspinální prostor L_3/4 nebo trn L₄).
5. Jehla s mandrénem se zavede kolmo, otvorem na stranu a pak (narazí-li se na kost) se hrot mírně stočí kraniálně (asi o 15°). Někdy je potřeba subarachnoidální prostor hledat vějířovitým ukláněním, zanořováním a povytahováním jehly.
6. Vytáhne se mandrén a manometrem se změří počáteční tlak.
7. Do zkumavky se odpustí potřebné množství likvoru (u dospělých až 10-15ml).
8. Manometrem se změří konečný tlak.
9. (Zasune se mandrén a) jehla se vytáhne.
10. Pacient ulehne a zůstává ležet nejlépe 24 hodin v horizontální poloze.

Zhodnocení tlaku likvoru: Manometrem. Průchodnost likvorových cest se ověřuje Queckenstedtovou zkouškou (zatlačení na bulby v. jugularis při začátku kývačů vede ke zvýšení o >=1,0 kPa) a Stookeyovým testem (stlačení břicha nebo zapojení břišního lisu pacientem vede ke zvýšení tlaku o 0,3-1,0 kPa).

Orientační vyšetření bílkoviny Pandyho reakcí: Do 10 kapek Pandyho činidla na hodinovém sklíčku na černém podkladě se kápne 1 kapka likvoru.

Výsledek:	čirý až opalescence	-
	zákal	+ až +++
	sraženina	++++

Cytologické vyšetření ve Fuchs-Rosenthalově barvení: K 10 kapkám likvoru (0,5 ml) se přidá 1 kapka metylové violeti, kápne se do Fuchs-Rosenthalovy komůrky, spočítá se (v 16 velkých čtvercích). Výsledek se vyjádří jako zlomek .../3 (odpovídá pak počtu elementů v 1ml).

1. Serózní meningitida (a meningoencefalitida)
2. Hnisavá (purulentní) meningitida

3. Akutní polyradikuloneuritida: proteinocytologická disociace s nízkou nebo normální pleocytózou a vysokou proteinózou (okolo 1g/l)
4. Chronická meningitida (tuberkulózní, mykotická): nízká smíšená pleocytóza s vysokou proteinózou, nízkou glykorachií a nízkou hladinou chloridů
5. Parameningeální zánětlivé procesy (mozkový absces, septické embolizace u infekční endokarditidy): variabilní nálezy - obyčejně nízká smíšená až polynukleární pleocytóza s vysokou proteinózou a obvykle normální glykorachií a normální hladinou chloridů

Hnisavá meningitida (Meningitis purulenta)

  Hlavní původci (80%)

• Streptococcus pneumoniae (pneumokok)
• Neisseria meningitidis (meningokok)
• Haemophilus influenzae

  Ostatní původci (20%)

• viz část Terapie

  Cesty infekce

• hematogenní
• per continuitatem
• přímá invaze (penetrující trauma hlavy, meningomyelokéla)

  Rozdělení: Meningitida

1. primární
2. sekundární
   • otogenní: chronická mezotitida (pneumokok)
   • sinusitida (pneumokok, Haemophilus)
   • pneumonie (pneumokok)
   • posttraumatická: otevřené i zavřené poranění hlavy (pneumokok, stafylokok, G- bacilli)
   • po neurochirurgickém výkonu (G- bakterie, stafylokok, anaerobní bakterie)
   • infekce likvorového shuntu (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, G- bakterie, difteroidy)

• rychlý začátek (50% pacientů: anamnéza <24 hod.)
• horečka
• bolest hlavy
• zvracení
• porucha vědomí
• jiné: křeče, kožní projevy, myalgie

• horečka
• meningeální jevy pozitivní
• petechiální exantém
• jiné neurologické příznaky
  • porucha vědomí
  • obrny mozkových nervů
  • známky intrakraniální hypertenze (P, TK, D, postižení hlavových nervů)
  • ložiskový neurologický nález (hemiparéza, afázie)
• jiné
  • herpes labialis
  • známky šoku

• FW: velmi vysoká
• KO: leukocytóza
• CRP: velmi vysoký
• MMM: polynukleární pleocytóza, vysoká hladina bílkoviny, hypoglykorachie

• mozkový absces
• subdurální a epidurální empyém
• tromboflebitida splavu
• subdurální efúze (subdurální hygrom)
• vnitřní hydrocefalus

Hnisavá meningitida (normální CT)	Mozkový absces *
Epidurální empyém *	Subdurální efúze **
Vnitřní hydrocefalus	Pneumocefalus

• obrny hlavových nervů
• motorické poruchy (např. hemiparéza či kvadruparéza, ataxie)
• mozková ischémie
• diencefalohypofyzární syndrom
• SIADH (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) - oligurie
• CSWS (cerebral salt wasting syndrome) - polyurie

• myokarditida
• perikarditida
• artritida (metastatická či reaktivní)
• diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC)
• Watterhouse-Friderichsenův syndrom

• pneumonie
• uroinfekce
• katetrová sepse
• horečka (>4 dny - jinak nevysvětlitelná)

• psychické následky
• poruchy visu
• percepční nedoslýchavost až hluchota
• motorické poruchy (trvalé parézy)
• sekundární epilepsie (vzácná)

• Anamnéza: OA: záněty středouší, kraniocerebrální trauma; NO: horečka, bolest hlavy
• Fyzikální vyšetření: horečka, petechie, meningeální příznaky, porucha vědomí
• Základní laboratorní vyšetření: MMM - hnisavá formule, FW, KO, CRP - svědčící pro těžkou bakteriální infekci
• Další laboratorní a pomocná vyšetření:
  • Hemokoagulace: fibrinogen, Quick, aPTT, DD, AT III (hl. u meningokokové meningitidy)
  • Biochemie plazmy/séra
  • Hemokultury, event. výtěry - např. zvukovodu u otitidy
  • Oční pozadí (k vyloučení městnání)
  • ORL vyšetření
  • RTG S+P, lbi, VND, skalních kostí
  • CT mozku a VND, MRI, UZ mozku (u kojenců)
  • Audiogram
  • Izotopová cisternografie

• Jiné meningitidy (serózní, tuberkulózní, mykotická)
• Mozkový absces
• Epidurální empyém/absces (intrakraniální nebo spinální)
• Subdurální empyém
• Infekční endokarditida s embolizacemi do CNS
• Thromboflebitida sinu
• Ruptura dermoidní cysty
• Mozkové nádory

• původci
• věku
• komorbiditě
• imunokompetenci
• včasnosti a adekvátnosti léčby

1. Antimikrobiální léčba: 2 podmínky: citlivost původce a vydatný průnik přes hematoencefalickou (přesněji hematolikvorovou) bariéru - vlastnosti antibiotika a megadávky

2. Protiedémová léčba:
   • Manitol 20%
     • 0,25 g/kg (1,0-1,5 ml/kg) 4-6x denně i.v.
     • aplikovat rychle – během 10 min.,
     • doporučováno i jednorázově 0,5g/kg
   • Dexamethason - pomáhá ústupu mozkového edému, a tím snížení intrakraniálního tlaku, chrání sluch, patrně mechanismem blokády uvolnění TNF-a
     • (0,6-)0,8 mg/kg.den rozděleno do 2-4 dávek i.v.
     • 2(-5) dní
     • 1. dávka 15-20´ před 1. dávkou antibiotika
   • Hyperventilace (řízená hypokapnie)

3. Další podpůrná a symptomatická terapie
   • Infuze
   • Antipyretika
   • Antikonvulziva
   • Nootropní léky
   • Léčba DIC u meningokokové meningitidy (heparin, mražená plazma, AT III, protein C)
   • Oxygenoterapie až umělá plicní ventilace při respirační insuficienci

4. Léčba primárního ložiska a komplikací
   • Sanace primárního ložiska (AME, punkce VND, plastika lební báze)

• H. influenzae: konjugovaná vakcína proti H. influenzae typ b (Hib)
• N. meningitidis: meningokokové vakcíny - kvadrivalentní polysacharidová (proti séroskupinám A, C, Y, W135) a konjugovaná (proti séroskupině C)
• S. pneumoniae: 23-valentní polysacharidová vakcína
• S. agalactiae: neexistuje
• Po kraniotraumatu s následnou likvorovou píštělí: 23-valentní pneumokoková vakcína (?)

• N. meningitidis: penicilin, event. co-trimoxazol, makrolidy, rifampicin, ciprofloxacin

(Akutní) serózní menignitida (Meningitis serosa)

1. Viry
   • Enteroviry
   • Arboviry (virus klíšťové encefalitidy)
   • Virus parotitidy
   • Herpetické viry (při primoinfekci HSV-2)
   • Virus chřipky a akutních respiračních onemocnění
   • Virus lidské imunodeficience (HIV-1)
   • Virus lymfocytární choriomeningitidy (LCM)
2. Bakterie
   • Borrelia burgdorferi
   • Leptospira spp.
   • Mycoplasma pneumoniae
3. Vzácná a neznámá

• cefalea
• horečka

• meningeální příznaky

• FW, KO, biochemie: nespecifické

• Klid na lůžku
• Manitol
• Kortikoidy
• Antipyretika
• Antiemetika
• Vitaminy

Akutní encefalitida (Encephalitis acuta)

1. Viry
   • Arboviry (virus klíšťové encefalitidy)
   • Virus chřipky a akutních respiračních onemocnění
   • Virus spalniček
   • Enteroviry
   • Herpetické viry (HSV-1, HSV-2, VZ virus, EBV, CMV atd.)
   • Virus vztekliny
   • Virus lidské imunodeficience (HIV)
2. Bakterie
   • Borrelia burgdorferi
   • Rickettsia rickettsii
   • Chlamydia psittaci
   • Chlamydia pneumoniae
   • Mycoplasma pneumoniae
3. Paraziti
   • Trypanosoma spp.
   • Acanthamoeba
   • Naegleria spp.
   • Toxoplasma gondii
   • Plasmodium spp.
4. Očkování (postvakcinační encefalitidy)
   • Očkování proti spalničkám a příušnicím apod.

• primární - přímá invaze původce
• postinfekční a parainfekční - imunopatologické mechanismy

• horečka
• bolest hlavy
• porucha vědomí
• poruchy hybnosti (parézy, dyskinézy, ataxie)
• postižení hlavových nervů
• tremor
• křeče

• herpetická nekrotizující encefalitida
• varicelová encefalitida (cerebelitida)
• kmenová encefalitida (postižení vitálních funkcí)
• fokální encefalitida (Jacksonské křeče, hemiparéza, afázie)
• dětská obrna - poliomyelitis anterior acuta
• rabies

• Metabolické encefalopatie (urémie, hepatální kóma atd.)
• Intoxikace (drogy)
• Expanzivní proces (tumor nebo absces)
• Akutní demyelinizující nemoci (roztroušená skleróza, akutní hemoragická leukoencefalitida)
• Status epilepticus (zvláště nekonvulzívní, s komplexní symptomatologií, absence)
• Toxoinfekční encefalopatie (Reyův syndrom, malárie atd.)
• Intrakraniální tromboflebitida
• Vzácné: SSPE, PML, Jacob-Creutzfeldtova nemoc

• Klid na lůžku
• Manitol
• Kortikoidy
• Antipyretika
• Antiemetika
• Vitaminy
• Antikonvulziva
• Nootropní léky

Akutní polyradikuloneuritida, syndrom Guillaina-Barrého (Polyradiculoneuritis acuta)

1. Infekce:
   • virové (EBV, CMV, HIV, HAV, HBV, virus klíšťové encefalitidy)
   • bakteriální (Campylobacter jejuni)
2. Systémová onemocnění:
   • Systémový lupus erythematodes
   • Hodkinova nemoc
   • sarkoidóza
   • HIV infekce
3. Neznámá

• prodromální chřipkové nebo průjmové onemocnění
• parestézie až bolesti v končetinách (zvláště akrálně)
• narůstající slabost DK, pak HK (porucha chůze, zvláště do schodů)

• obrny hlavových nervů
• paraparéza až kvadruparéza
  • relativně symetrická
  • akrální maximum
  • postižení DK > HK
  • snížení až vyhasnutí šlachosvalových reflexů
• lehký senzitivní výpadek
• vegetativní dysfunkce
  • dysfagie
  • hypoventilace
  • obstipace

• FW, KO, CRP: nespecifické
• LP: v moku proteinocytologická disociace (ly <50/3, bílkovina >0,8 g/l)
• EMG: typický obraz

• Komprese míchy
• Transverzální myelitida
• Myasthenia gravis
• Ischemická příhoda v povodí a. basilaris
• Myopatie
• Neuropatie
• Botulismus
• Bannwartův syndrom
• Klíšťová obrna

Lymeská borrelióza (Lyme borreliosis)

• Borrelia burgdorferi sensu stricto (USA)
• Borrelia garinii (neuroborrelióza v Evropě)
• Borrelia afzelii (kožní a kloubní formy v Evropě)

• - přítomnost spirochet ve tkáních
• - vaskulární změny
• - autoimunní mechanismy

1. Specifická léčba - antibiotika:
        Postižení PNS:
   • Doxycyklin
   • Amoxicilin
   • Makrolidy
        Postižení CNS:
   • Ceftriaxon
   • Krystalický penicilin
2. Imunomodulační léky:
   • Transfer faktor
3. Symptomatická léčba:
   • Analgetika
   • Antirevmatika
   • Protiedémová léčba
   • Vitaminy
4. Psychologické vedení

• Hubení klíšťat (aplikace akaricidních látek, redukce a ošetřování jelení populace)
• Osobní ochrana před přisátím klíštěte
• Antibiotická profylaxe (kontroverzní)
• Očkování: Lymerix (účinné v USA)