Nozokomiální infekce

© Petr Smejkal

Definice, predispoziční faktory, klinické a laboratorní známky NN | Infekce močových cest | Infekce chirurgických ran | Infekce vzniklé krevní cestou | Nozokomiální pneumonie | Infekce vyvolané Clostridium difficile | Původci NI | Infekční kontrola | Závěr

Úvod

Definice
Systémové nebo lokalizované infekce, které prokazatelně nebyly přítomny při přijetí do nemocnice a jež propukly nejdříve za 48 hodin po přijetí nebo do 48 hodin po propuštění (30 dní u infekcí chirurgických ran)

  • Jsou časté (5-10 % hospitalizovaných) a je možno jim předcházet
  • Zvyšují mortalitu
  • Projevují se významně na ceně hospitalizace
Predispoziční faktory
  • Chirurgický výkon nebo jiné invazivní výkony
  • Endotracheální rourky, intravenózní katétry
  • Pacient s poruchou imunity (leukémie) či na léčbě cytostatiky, steroidy
  • Efekt antibiotické terapie - kolonizace rezistentními bakteriemi či houbami
  • Kontakt s ostatními pacienty, personálem, nemocničním prostředím
  • Pro výše uvedené důvody jsou zvláště pacienti na JIPu náchylní k NI
Vybrané NI
  • Infekce močových cest (35 %)
  • Infekce chirurgických ran (25 %)
  • Intravaskulární a i.v. katetrové infekce (10 %)
  • Pneumonie: ventilátorové a nemocniční (10-15 %)
  • Další dělení na NI podle vyvolavatelů, podle zdroje (endogenní vs exogenní)
  • Ignác Semmelweis a puerperální sepse
  • 95 % infekcí močových cest je spojeno s močovým katetrem, 86 % pneumonií je spojeno s umělou plicní ventilací a 87 % infekcí krevního řečiště je spojeno s intravaskulárním katétrem
Klinické a laboratorní známky NI


  • Horečka
  • Změna duševního stavu, poruchy chování, delirium
  • Hypotenze, tachykardie, tachypnoe, vyrážka atd.
  • Leukocytóza, metabolická acidóza, zvyšený CRP, prokalcitonin, není rozdílu od jiných infekcí

Na začátek stránky


Infekce močových cest

  • Původci: G- tyčinky (E. coli, P. aeruginosa, Proteus, Providencia), S. aureus, Candida
  • Patogeneze: kolonizace močových katétrů (do 30 dnů) a uretry
  • Prevence: zavádět močovou cévku pouze, je-li absolutně nutno, dodržovat aseptickou techniku, uzavřený systém, vyměňovat katétr v pravidelných intervalech, léčit pozitivní kultury pouze pokud je pacient symptomatický (asymptomatická bakteriurie se neléčí antibiotiky – výjimka: před chirurgickým zákrokem, těhotné ženy atd.)
  • Rizikové faktory: diabetes, věk, doba katetrizace
  • Diagnóza: pyurie, kultivace moči + klinické symptomy
  • Léčba:
    - pacient bez cévky – pozor, i pacient bez cévky může onemocnět IMC! - myslet na retenci moče, zvláště po operacích - v tom případě zavést močovou cévku, změřit residuální objem moči, pokud >250 ml, ponechat cévku, odeslat moč na vyšetření, léčit symptomatické pacienty, zjistit příčinu obstrukce
    - pacient s cévkou – léčit symptomatické pacienty podle kultivace, odstranit cévku často postačí

Na začátek stránky


Infekce chirurgických ran

  • Rána se považuje za infikovanou, pokud se objevuje purulentní sekrece, a to i v případě, že je kultivační vyšetření negativní.
  • Časté patogeny: S. aureus (MRSA!), G- tyčinky, anaeroby
  • Prevence: Správná chirurgická technika, dobrá výživa pacienta (kontrola hladiny albuminu a prealbuminu), profylaktická ATB před zákrokem, odstranění vlasů a chlupů (clipping - odstřihávání - je bezpečnějsí než holení)
  • Přístup: Prohlédnout ránu, získat materiál ke Gramovu barvení a kultivaci, pozor na nekrotizující fasciitidu či celulitidu u těžkých případů (nutné CT nebo ultrazvukové vyšetření)
Klasifikace operací k posouzení nutnosti ATB profylaxe

  • Čisté - u normálních sterilních tkání, ATB profylaxe pouze u vysoce rizikových pacientů a zákroků Kontaminované - GI trakt, operace močového traktu, ATB profylaxe indikována
  • Infikované (špinavé) - drenáž abscesu, perforované střevo, ATB profylaxe je nutná
ATB profylaxe:
  • Krátká, měla by být efektivní proti možným patogenům, jedna i.v. dávka při začátku anestesie, druhá dávka pokud zákrok trvá >4 hodiny
  • Zlaté pravidlo – 1. dávka 30-60 min před incizí, stop antibiotické profylaxe do 24 hodin po 1. dávce

Na začátek stránky


Infekce vzniklé krevní cestou

  • Mohou vyústit v sepsi, endokarditidu, tromboflebitidu, lokální infekci
  • Častí původci: S. aureus, S. epidermidis, G- tyčinky, enterokoky, difteroidy, Candida
  • Prevence: zavádění I.V. katétru lege artis – nejbezpečnější je subklaviální přistup následovaný vnitřním jugulárním. Největší riziko je u femorálního přístupu. Používat sterilní techniku, sterilní pokrývky, rukavice, masky. Katetry potažené antibiotiky či antiseptiky lze též používat u vysoce rizikových pacientů. Minimalizovat manipulaci se zavedenými katétry, nutná jejich fixace přišitím ke kůži
  • Zdroje infekce:
         1. Kontaminace v místě vstupu katétru
         2. Kontaminace v místě napojení katétru
         3. Kontaminace I.V. tekutiny (zvláště TPN typu ‘all in one bag’ musí být připravena za sterilních podmínek)
  • Léčba:
         1. Odebrat hemokultury ze dvou různých míst a z katétru.
         2. Odstranit katétr, odstříhnout konec a zaslat na kultivaci, odeslat na mikrobiologii a kultivaci materiálu z jakéhokoli hnisavého fokusu v daném místě
         3. Léčba ATB dle kultivace (často i dlouhodobá, v případě S. aureus nejméně 2 týdny)
         4. V případě kandidémie je třeba vyloučit kandidovou retinitidu
Nejčastější původci katetrových intravaskulárních infekcí
(zde vyjmenovány podle nutné délky následné terapie i po odstranění katétru) jsou:
  • S. aureus (4-6 týdnů antibiotické léčby),
  • S. epidermidis (5-7 dní),
  • Candida spp. (antifungální therapie po dobu 14 dní po první negativní hemokultuře),
  • Gramnegativní tyčinky (7-14 dní),
  • Enterococcus spp. (7-14 dní)

Na začátek stránky


Nozokomiální pneumonie

  • HAP - Hospital acquired pneumonia – pneumonie získaná v nemocnici - začíná za 48 hodin po přijetí, nebyla v inkubační době při přijetí
  • VAP - Ventilator-associated pneumonia - pneumonie, která se objevuje do 48-72 hodin po zaintubování
  • HCAP – Healthcare-associated pneumonia – u pacientů hospitalizovaných po dobu 2 a více dnů v předchozích 90 dnech, pacientů z domovů důchodců, na chronické hemodialýze, domácí infuzní terapii
  • Objevuje se u 9 až 24 % pacientů intubovaných déle než 48 hodin.
  • Etiologie se liší podle závislosti na přítomnosti rizikových faktorů (předchozí léčba ATB, kortikosteroidy, strukturální nemoc plic, imunosuprese)
  • Klinické známky: horečka, hnisavý tracheálni aspirát, snížená O2 saturace
  • Diagnóza: kultivace sputa a tracheálního aspirátu, RTG plic, laboratorní známky, sputum je možno získat bronchoskopicky a kultivaci pak hodnotit kvalitativně či kvantitativně (počet kolonií bakterií k rozlišení mezi infekcí [vyšší koncentrace] a kolonizací [nižší koncentrace] dolních cest dýchacích)
  • Terapie
    • Pacienti s VAP dg <5 dnů po intubaci mají tzv. časnou VAP často způsobenou běžnou flórou HCD.
      Pokud nemají žádné rizikové faktory, mohou být léčeni empiricky jedním antibiotikem (2. nebo 3. generací cefalosporinů, beta-laktamů či chinolonů)
    • Pacienti s VAP dg >5 dnů po intubaci mají tzv. pozdní VAP způsobenou Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella (často resistentní)
      Tito pacienti by měli být empiricky léčeni dvěma antibiotiky (v kombinaci) z těchto tříd:
      • Antipseudomonádový beta-laktam (karbapenem, cefepim, ceftazidim)
      • Chinolony se spolehlivou antipseudomonádovou aktivitou
      • Aminoglykosid
      • Vankomycin se přidává v nemocnicích s vyšší prevalencí MRSA
    • Doba léčby je 8-15 dní – vedou se stálé diskuse
  • Prevence VAP
    • Elevace hlavy pacientovy postele na 30 stupňů
    • Rutinní drenáž kondenzátu v dýchacích trubicích ventilátoru Opatrné používání antacid, k profylaxi stresových vředů použvat sukralfát namísto inhibitoru protonové pumpy nebo H2 blokátoru

Na začátek stránky


Infekce vyvolané Clostridium difficile

  • Způsobuje pseudomembranozní kolitis (PMC). Přežívá vytvářením rezistentních spor
  • Příznaky a diagnóza: Trias: vodnatý průjem, bolesti, horečka
  • Diagnóza: ELISA na C. difficile toxin ve stolici (A a B). Senzitivita 85%, specificita 100% a C. difficile antigen (GDH), anaerobní kultivace - náročná
  • Výrazná leukocytóa, horečka, citlivé břicho, dehydratace
  • Nejčastejšími viníky jsou cefalosporiny 3. generace, aminopenicilny a fluorochinolony, v minulosti bylo antibiotikem s nejvyšší incidencí PMC klindamycin
  • Projevy onemocnění: od mírnější formy (bolesti břicha) až po toxické megakolon
  • Časté recidivy (20%)
  • Léčba:
    • Ukončit léčbu ATB, hydratace
    • Metronidazol 250–500 mg p.o./i.v. 4x denně 10-14 dnů - i ve formě klysmat
    • Vankomycin 125 mg p.o. 4x denně 10-14 dnů
    • Nové: Fidaxomicin – srovnatelný s vankomycinem
    • Cholestyramin 4 mg p.o. 4x denně 10 dnů s metronidazolem
    • Těžké průběhy: IVIG, kolektomie s ATB léčbou při rozvinutí toxického megakolon
    • Transplantace stolice
  • Infekční kontrola: kontaktni izolace! Mytí rukou!

Na začátek stránky


Původci NI

Chronologicky
  • 1939 Streptococcus
  • 1960 Staphyloccocus
  • 1980 Gram negativní tyčinky senzitivní
  • 2000 MRSA a rezistentní G negativní bakterie
  • 2012 MDRO – VRE, ESBL, Acinetobacter, Pseudomonas
Významné nozokomiální patogeny
  • MRSA - 50 % S. aureus kmenů je rezistentní v USA, 15 % v ČR
  •      velká diskuze okolo screeningu a dekolonizace (výtěry se provádí u každého příjmu na JIP)
  •      mupirocin a chlorhexidin jsou všeobecně uznávány jako dobré nástroje dekolonizace
  •      léčba těžkých infekcí MRSA vankomycinem, linezolidem, mírné infekce koţní dobře zabírají na trimethoprim-sulfametoxazol
  • VRE – léčba linezolidem
  • ESBL produkujicí G negativní bakterie (Klebsiella, E. coli) - rezistentní k většině beta-laktamů vyjma karbapenemů (imipenem, meropenem)
  • Multirezistentní G- bakterie: Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia
  • Pseudomonas se dobře daří ve vlhkém prostředí - hadice ventilátoru, sekrece, prostředí JIP
  •      Těžké infekce působí u imunosuprimovaných pacientů
  •      Vetšinou vyžaduje léčbu dvěma antibiotiky v kombinaci (aminoglykosid a širokospektrý beta-laktam)
  • Legionella – vzduchotechnika, klimatizace, ventilárory, zasobníky vody, sprchy - jsou prostředím výskytu
  • Candida - nejvyšší mortalita u infekcí krevního řečiště ze všech nozokomiálních patogenů (39,2 % versus 38,7 % u Pseudomonas aeruginosa), infekce často spojené s infuzemi TPN

Na začátek stránky


Infekční kontrola

  • Standardní opatření – pro všechny pacienty stejné. Mytí rukou atd.
  • Nemoci přenášené vzduchem (airborne, <5 mikronů) – přenáší se vzdušnými částečkami
    Příklady: varicella, spalničky, tuberkulóza
    Pacienta je třeba umístit do pokojů s negativním tlakem, nosit masky typu N95
  • Kapénková onemocnění (droplets, >5 mikronů) – přenáší se velkými kapénkami
    Příkladem je Neisseria meningitidis, influenza
    Nutné pouze roušky a jednolůžkový pokoj
  • Přenos kontaktem
    Organizmy prenášené přímým kontaktem: C. difficile, VRE, MRSA.
    Nutná kontaktní izolace (rukavice, pláště na jedno použití, stálý stetoskop v místnosti pacienta)

Na začátek stránky


Závěr

Nejdůležitější cestou prevence NI je mytí rukou!

Zavádějte adekvátní opatření infekční kontroly a izolace při přijetí infekčního pacienta do nemocnice!



Kontakt: petrsmejkal@volny.cz



Na začátek stránky |  Přehled studijních materiálů |  Úvodní strana

© P. Smejkal, 7. 11. 2012