Infekce tropických a subtropických oblastí

© Hanuš Rozsypal
Vyšetření cestovatele | Malárie | Hemoragické horečky


Diagnostický postup u horečky po návratu z tropů a subtropů

Anamnéza

Osobní anamnéza: chronické choroby (zejména snižující imunitu)

Cestovní anamnéza: NO:

Fyzikální vyšetření

Kůže: Lymfatické uzliny: Játra a slezina: Při postižení plic, průjmu, meningeálním syndromu se postupuje podle příslušných algoritmů.

Laboratorní vyšetření

Sedimentace erytrocytů
Krevní obraz
Normální leukocyty nebo leukopenie
  • malárie
  • typhus abdominalis
  • horečka dengue a jiné arbovirózy
  • virová hepatitida
  • rickettsiózy a Q-horečka
  • brucelóza
  • viscerální leishmanióza
  • tuberkulóza
  • trypanosomóza
Leukocytóza
  • hnisavá onemocnění
  • amébový absces
  • leptospiróza
  • návratný tyf
  • miliární tuberkulóza

Moč chemicky a sediment

Biochemie Bakteriologie Parazitologie

Sérologie (pozor na opožděný nástup vzestupu titrů u řady infekcí): Punkce kostní dřeně Zobrazovací vyšetření

RTG plic ([broncho]pneumonie)
Sonografie břicha (jaterní absces)

Jiná vyšetření

Indikována při diagnostických rozpacích.

Obecné zásady diagnostiky

Pro diagnostiku horečnatého onemocnění po návratu z tropů je třeba mít stále na paměti tato pravidla:

  • Při každém horečnatém onemocnění po pobytu v malarické oblasti, i když je provázeno průjmem, kašlem, ikterem či meningeálními příznaky, musíme přednostně vyloučit malárii!
  • Spíše než exotickou tropickou chorobou cestovatel onemocní běžným horečnatým onemocněním, jako je angína, pneumonie, infekce močových cest nebo cholecystitida.
  • Přednostně musíme rozpoznat život ohrožující a léčitelné infekce, jako jsou tropická malárie, hnisavá meningitida, břišní tyfus, rickettsiózy, mimostřevní amébóza a viscerální leishmanióza.
  • Včas musí být diagnostikovány choroby vyžadující izolaci - virové hepatitidy, břišní tyfus, paratyfy, bacilární úplavice, tuberkulóza a hemoragické horečky.

Literatura


Na začátek



Některá vybraná onemocnění tropů a subtropů

Malárie (Malaria)

Etiologie: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae.

Příznaky: Prodromální příznaky: cefalgie, artralgie, myalgie, nauzea, bolesti břicha, zvracení, průjem, remitující horečka. Malarický záchvat: periodický vzestup a pokles teploty se zimnicí, třesavkou, hypotenzí, někdy dezorientací až deliriem. Periodicita je typická pro jednotlivé druhy malárie, není však spolehlivým kritériem. Fyzikální nález: Bledost, někdy subikterus až ikterus, oschlé sliznice, herpes labialis, hepatosplenomegalie (hl. od druhého týdnu), v záchvatu horečka, alterace vědomí a změny oběhových parametrů.

Splenomegalie

Splenomegalie u obyvatel z bývalé endemické oblasti malárie Dalmácie-Sfarčič (z Pelnářovy Pathologie a therapie nemocí vnitřních, 1932)

Diagnóza: Cestování v endemické oblasti, poštípání komáry, chemoprofylaxe malárie (údaj o její absenci však není rozhodující), horečnaté onemocnění, chudý fyzikální nález (někdy bledost, ikterus, herpes, splenomegalie), labor. nálezy: FW norm./ zvýš., KO+dif. (trombocytopenie, leukopenie, rel. lymfocytóza, později anémie), tenký nátěr a tlustá kapka. Další náběry a pom. vyšetření: M ch+sed., G, U, kr, ionty, astrup, JT, AMS, CRP, hemokultura, Widal, EKG, rtg S+P.

Prognóza: Vesměs dobrá, tropická malárie může být letální (maligní malárie). Relapsy: <6 měs. = časné relapsy - obv. erytrocytární, >6 měs. = pozdní relapsy - exoerytrocytární formy: u tropické malárie - vzácně do 1-2 roků, u terciány do 3-5 let, u kvartány do 10-20 let.

Terapie: Antimalarika:

a) Těžký průběh: P. falciparum: (chinindihydrochlorid + doxycyklin) nebo (chinindihydrochlorid, pak [meflochin nebo Fansidar] ), P. vivax nebo P. ovale: chinindihydro-chlorid, pak primachin*, P. malariae: chinindihydro-chlorid.

b) Lehký průběh: P. falciparum: chlorochin, P. falciparum chlorochin-rezistentní: (meflochin nebo Fansidar), P. falciparum chlorochin-sulfadoxin-pyrimethamin rezistentní: meflochin, pak (chininsulfát + doxycyklin), P. vivax nebo P. ovale: chlorochin, pak primachin*, P. malariae: chlorochin.

* Cave: Hemolytická krize při deficitu G-6-P-dehydrogenázy!

Výskyt rezistence k antimalarikům

Rezistence Geografický výskyt
P. falciparum
chlorochin prakticky všechny oblasti (kromě Střední Ameriky, Středního východu a Egypta)
pyrimethamin-sulfadoxin povodí Amazonky, subsaharská Afrika, JV Asie (hlavně Thajsko, Barma, Kambodža)
pyrimethamin běžný
proguanil častý
chinin a meflochin (snížená citlivost) JV Asie, V a Z Afrika
P. vivax
pyrimethamin a proguanil častý, zvláště JV Asie
primachin (snížená citlivost) JV Asie, zvláště Thajsko, Indonézie, Papua-Nová Guinea, JZ Oceánie

Dávkování antimalarik v terapii malárie

Léčivo Dávkování
chinindihydrochlorid (Chinindihydrochlorid) 7mg/kg i.v. během 30min., dále 10mg/kg po 8 hod. (kapat ve fyziol. roztoku 4 hod.) nebo 30mg/kg.24 hod. v kont. infúzi
chlorochin (Delagil) 1. den: 600mg (10mg/kg), za 6 hod. 300mg (5mg/kg), 2. a 3. den: 300mg (5mg/kg) p.o.
meflochin (Lariam) 750mg, za 6-8 hod. 500mg, u osob s hmotností >60kg za dalších 6-8 hod. 250mg p.o., děti >8kg: 25mg/kg ve 2 dávkách po 6 hodinách
sulfadoxin-pyrimethamin (Fansidar) 3 tbl jednorázově p.o., děti podle váhy: 5-10kg 1/2 tbl, 11-20kg 1 tbl, 21-30kg 1 1/2 tbl, 31-45kg 2 tbl, >45kg 3 tbl jednorázově p.o.
primachin (Primachin) 1x 15mg (0,3mg/kg) báze p.o. 14 dní*
doxycyklin (Deoxymykoin, Vibramycin) 2x 100mg p.o. 7 dnů, děti od 8 let věku: 2x 2mg/kg p.o. 7 dnů

* při snížené citlivosti: zvýšené dávky po delší dobu: obvykle 22,5-30mg/d 2-3 týdny, do dávky 6mg/kg a kúru

Intenzivní péče: Monitorování vitálních funkcí, včetně EKG (vzhledem k nebezpečí AV blokád při léčbě chininem), opakované vyšetření krevního obrazu, parametrů vnitřního prostředí, včetně glykémie (nebezpečí hypoglykémie rovněž při IV chininu), vyšetřování parazitémie, infuze (hl. G 10% bez inzulinu), výměnná transfuze 2500-5000ml krve (např. nepoklesne-li parazitémie <10%/24 hod.), orgánové náhrady - UPV, CVVHDF (při určitých orgánových selháních či MOFS)

Maligní malárie

Péče o pacientku s maligní malárií na JIP infekční kliniky FN Bulovka

Prevence a profylaxe: Chemoprofylaxe

Volba antimalarické profylaxe

Pásmo: oblasti Převažující původci Chemoprofylaxe Pohotovostní léčba
A: Blízký východ, Čína sev. od 25° s.š., Stř. Amerika P. vivax a P. falciparum - chlorochin-senzitivní žádná nebo chlorochin chlorochin
B: Indický subkontinent, jih Arab. poloostrova, Indonézie a Filipíny P. falciparum obvykle chlorochin-senzitivní chlorochin, event. chlorochin + proguanil meflochin

C: Tropická Afrika, tropická J. Amerika, JV Asie, Čína od 25° s.š., Nová Guinea

P. falciparum chlorochin-rezistentní, event. multirezistentní meflochin, doxycyklin, event. střídat s meflochinem, chlorochin + proguanil chinin, meflochin

Dávkování antimalarik v profylaxi malárie

Léčivo Dávkování Poznámka
Chlorochin (Delagil) 300mg (5mg/kg) báze 1x týdně, u osob s váhou >70kg 450mg báze (ve dvou dávkách) týdně k dlouhodobé profylaxi
Proguanil (Paludrine) 200mg (2x 1 tbl, 3mg/kg [2x/d]) denně spolu s chlorochinem
Meflochin (Lariam) 250mg (5mg/kg) báze 1x týdně (večer) ke krátkodobé profylaxi
Doxycyklin (Deoxymykoin) 100mg (2mg/kg) denně  
Primachin (Primachin) 15mg (0,3mg/kg) báze denně 14 dnů k terminální profylaxi P. vivax a P. ovale

Aktuální doporučení profylaxe v jednotlivých zemích: Webová stránka International Travel and Health WHO:
http://www.who.int/ith/

Na začátek



Hemoragické horečky (Febres haemorrhagicae)

Etiologie: Viry patřící mezi

Epidemiologie: Hemoragické horečky jsou zoonózy. Na člověka jsou přenášeny z rezervoárových zvířat, nejspíše hmyzím vektorem (komáry nebo klíšťaty), vzácněji dochází k přenosu ze zvířat nebo člověka kontaktem s krví nemocných, vzácněji jinými způsoby (aerogenně, sexuálním kontaktem, nesterilními stříkačkami, kontaktem s mrtvolou - její líbání, mytí, pohřbívání). Nebezpečné je poranění kontaminovanou jehlou. Ve vyspělých zemích dochází k vzácným importovaným případům, vzácněji z dovážených zvířat, zpracování biologického materiálu. K dalšímu interhumánnímu šíření zde většinou nedochází.

Patogeneze: Krvácivé projevy vznikají v důsledku narušené cévní permeability a integrity. K smrti dochází nejspíše oběhovým selháním.

Příznaky: Onemocnění začínají náhle. Obvyklými projevy jsou

Průběh: Akutní, často dvoufázový.

Diagnóza: Epidemiologická souvislost, klinický obraz, izolace viru, serologická odpověď.

Diferenciální diagnóza: Přichází v úvahu:

Prognóza: Velmi vážná, letalita eboly je až 80%.

Ebola v Zairu

Jedna z obětí epidemie eboly v Zairu z dubna a května 1995

Terapie: Symptomatická opatření. Experimentálně hyperimunní zvířecí séra, rekonvalescenční lidská séra, ribavirin (účinný u horečky lassa, nikoli u horečky ebola).

Opatření při výskytu: Reálné zhodnocení pravděpodobnosti infekce, bariérové ošetřování, ochranná opatření pro práci s biologickým materiálem, hlášení MZ (které případ hlásí WHO).

Na začátek / Top of the Page
Zápisky o infekčních nemocech / Notes on Infectious Diseases
Úvodní stránka / Home Page



Aktualizace 12. 2. 2002 © H. Rozsypal