Zoonózy
© Pavel Chalupa III. klinika infekčních a tropických nemocí FN Na Bulovce a 1. LF UK Úvod k zoonózám | Lymeská borrelióza | Tularémie | ToxoplasmózaÚvod k zoonózám
Přenos – přímým kontaktem, polknutím, vdechnutím, prostřednictvím neživých médií (sapronózy) či živých vektorů.
Etiologická agens – viry, bakterie, paraziti, plísně, priony. Nejčastější zoonózy v ČR
- Salmonelóza
- Campylobakterióza
- Yersinióza
- Toxoplasmóza
- Tularémie
- Leptospiróza
- Listerióza
- Ornitóza
- Toxokaróza
- Tenióza
- Erysipeloid
- Nemoc z kočičího škrábnutí
- Lymeská borrelióza
- Klíšťová meningoencefalitida
- Brucelóza – zcela potlačena, neboť zlepšeny hyg.-epid. standardy při chovu hospodářských zvířat
- Vzteklina – po zavedení perorální vakcinace proti lysse u divoce žijících zvířat nebyla od r. 2002 vzteklina v ČR u zvířat prokázána. ČR je rabies-free.
- Salmonelózy
- Infekce E. coli O 157
- Kampylobakteriózy (větší konzum drůbeže)
- Virus Nipah (1999, Malajsie) – epidemie horečnatých encefalitid s vysokou smrtností mezi chovateli prasat
- Nová varianta Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci (vCJD) u lidí - studuje se její vztah k bovinní spongiformní encefalopatii (BSE) dobytka
- Antrax
- Mor
- Q-horečka
- Tularémie
- Brucelóza
- Vozhřivka
- Melioidóza
- Virové hemoragické horečky
Lymeská borrelióza
Polysystémové onemocnění - postižení kožní (65 %), muskuloskeletální (17 %), nervové (12 %), srdce, oko.
Může být napadena kterákoliv tkáň v organismu. Původce: spirochéta Borrelia burgdorferi sensu lato 3 stadia – první dvě jsou akutní, třetí je chronické Přehled spirochét:
- Čeleď (Familia): Spirochaetaceae
- Rod (Genus):
- Borrelia
- Leptospira
- Treponema
B. burgdorferi sensu lato zahrnuje:
- B. burgdorferi sensu stricto
- B. garinii
- B. afzelii
- B. valaisiana
- B. lusitaniae
- B. bissetii
- Neproteinové a proteinové antigeny
- Ve skupině proteinových antigenů izolováno kolem 30 antigenů.
- Nejvýznamnější:
- Antigeny zevní membrány OspA, OspB, OspC
- Bičíkový antigen p41
- Cytoplazmatický antigen p60
- 1883 Buchwald – acrodermatitis chronica atrophicans
- 1909 Artvid Afzelius – erythema migrans
- 1922 Garin a Bujadoux „paralyse par les tiques“
- 1941 Bannwarth – podrobný popis meningopolyradikuloneuritidy
- 1943 Bäferstedt – lymphadenosis benigna cutis
- 1947 Lehnhof – průkaz spirochéty z kožní biopsie u erythema migrans
- 1951 Hellström – úspěch léčby PNC
- 1975 Steere – endemické arthritidy v oblasti městečka Old Lyme (Connecticut, USA) – upozornily matky nemocných dětí
- 1982 Burgdorfer – izoloval spirochétu ze střeva klíštěte Ixodes dammini
- 1984 Borrelia burgdorferi označena za původce lymeské borreliózy
- Rezervoár borrelií - drobní zemní savci.
- Hlavní cesta přenosu prostřednictvím vektoru – klíštěte. V Evropě Ixodes ricinus, v Americe I. scapularis a I. pacificus.
- Uváděný přenos prostřednictvím hmyzu je nepravděpodobný, i když borrelie byly v některých druzích hmyzu nalezeny.
- Riziko přenosu roste s délkou sání. Nedochází během prvních 24 hodin. 48 hodin přisátí klíštěte = dostatečná doba k přenosu infekce, ale nelze ji vyloučit ani po 24 hod. 65 hod. = 100 %
- Možný přenos LB při manipulaci s klíšťaty – vytahování klíšťat zvířatům (psům), jejich drcení mezi prsty.
- Po přisátí infikovaného klíštěte dochází k sérokonverzi u 5-10 % osob. Ne u všech se objeví některá z klinických forem LB.
- Pozitivní protilátky proti LB u osob v ČR nalézány asi v 10 %. Lesní dělníci mají pozitivní protilátky až ve 20 a více %.
| Stadium | Inkubační doba | Klinické projevy | |
| Časné: | lokalizované | 3-30 dní (až 8 týdnů) | kožní (EM), cefalalgie, lymfadenopatie, chřipkové příznaky |
| diseminované | týdny - měsíce | neurologické, kardiologické, kožní, muskuloskeletální | |
| Pozdní: | perzistentní | měsíce - roky | neurologické, kožní, kloubní |
- Kožní forma LB
- Erythema migrans (EM) – skvrna oválného či kruhovitého tvaru, i několik desítek cm v průměru, objevuje se s odstupem několika dnů v místě, kde bylo přisáté klíště. Nebolestivá, ostře ohraničená, postupně od centra bledne.
- Erythema migrans multiple – ve 2. stadiu se mohou objevit leze podobné EM, které migrují, jsou vícečetné a většinou drobnější než EM.
- Lymfadenosis benigna cutis (benigní lymfocytom) – červené, nebo červenofialové nebolestivé zduření na ušním lalůčku, prsní bradavce, šourku nebo na nose.
- Acrodermatitis chronica atrophicans – ve 3. stadiu LB může být postižena kůže končetin, kdy v první fázi je kůže mírně zarudlá, napnutá, mohou se tvořit fibrotické uzly nad kostními prominencemi. V další fázi ubývá elastických vláken, kůže se stává tenčí a zranitelnější, zarudnutí bledne, barva kůže se mění v našedlou nebo namodralou, mohou se objevit i hyperpigmentace. Kůže připomíná „pomačkaný cigaretový papír“.
- Neurologická forma LB
- Ve 2. stadiu časné diseminace může dojít k boreliové meningoencefalitidě (serózní), často bývá provázena parézou n. facialis, dále mohou být chabé periferní parézy nebo bolesti způsobené radikulárním drážděním (radikulitida event. polyradikulitida) Garin-Bujadoux-Bannwarthův syndrom = EM+následná meningopolyradikuloneuritida. Může dojít i k periferní neuritidě nebo myelitidě.
- V chronickém perzistentním stadiu může být chronická encefalitida, chronická polyneuritida, obraz presenilní demence, demyelinizační projevy imitující sclerosis multiplex.
- Lymeská karditida
- Postižení srdce patří k méně častým postižením. Dochází k němu ve stadiu časné diseminace.
- Poruchy srdečního rytmu, AV blok 1. až 3. st.
- Myokarditida
- Perikarditida
-
Muskuloskeletální forma LB
- Velmi častý projev onemocnění s postižením svalů, kloubů a svalových úponů.
- Ve 2. stadiu dochází k artritidám drobných kloubů, tendovaginitidám, myositidě nebo burzitidě
- Ve stadiu pozdní perzistence dochází k postižení velkých kloubů (kolenní, loketní, ramenní). Obvykle jde o oligoartritidu a jedná se o zánět synoviální výstelky, často provázený výpotkem.
- Probíhá většinou příznivě
- Přechod do chronicity je výjimečný
- Typická je paréza n. facialis a Bannwarthův syndrom
- EM bývá pozorováno méně často než v dospělosti
- Základem sérologické diagnostiky je ELISA a Western blot
- Tvorba IgM protilátek začíná obvykle ve 3.-4. týdnu po primoinfekci – v době EM nemusí být IgM vytvořeny!!
- IgM někdy perzistují dlouhou dobu a jejich detekce nemusí znamenat aktivitu procesu.
- Třeba vždy laboratorní nálezy korelovat s klinickým obrazem!!!
- Při jasném klinickém obrazu mohou být protilátky negativní.
- PCR z likvoru, moče, synoviální tekutiny, vzorku placenty, event. z jiných médií
- Intratekální produkce boreliových protilátek a protilátkový index (Při postižení CNS je porušena HE bariéra a usnadněn průnik sérových protilátek do likvoru)
- Přímý mikroskopický průkaz v zástinu či po stříbření
- Elektronmikroskopický průkaz
| Forma onemocnění | Antibiotikum | Dávkování | Délka podávání |
|
Erythema migrans dospělí |
doxycyclin | 100 mg per os 2xd | 14-21 dní |
|
Erythema migrans děti do 8 let |
amoxicilin | 50 mg/kg 3xd | |
|
Erythema migrans gravidní |
amoxicilin | 500 mg per os 3xd | |
| Borreliový lymfocytom | stejně | stejně | stejně |
| Acrodermatitis chronica atrophicans | stejně | stejně | 4-6 týdnů |
| Akutní neuroborrelióza | benzylpenicilin | 5 MIU i.v. 4x d, děti 500 tis.IU/kg/den | 2-3 týdny |
| cefotaxim | 2 g i.v. 3xd, děti 100 mg/kg/den | ||
| ceftriaxon | 2 g i.v. 1xd, děti 50 mg/kg/den | ||
| Chronická neuroborrelióza | stejně jako akutní neuroborrelióza | stejně jako akutní neuroborrelióza | 3 týdny |
|
Kloubní forma dospělí |
doxycyclin | 100 mg per os 2xd | 4-6 týdnů |
|
Kloubní forma děti do 8 let |
amoxicilin | 50 mg/kg 3xd | |
|
Kloubní forma gravidní |
amoxicilin | 500 mg per os 3xd | |
| Lymeská karditida | benzylpenicilin, ceftriaxon, cexotaxim | stejně jako u neuroforem | 14 dní |
| Ostatní (oční, hepatální atd.) dle klinické formy | jako první, resp. druhé stadium |
Tularémie
- 1910 etiologické agens poprvé identifikoval Mc Coy jako původce onemocnění syslů v okolí městečka Tulare v Kalifornii
- 1911 Mc Coy a Chapin mikroba izolovali a nazvali Bacterium tularense
- 1914 Whery a Lamb izolovali tohoto mikroba u zajíců a upozornili na možnost jeho přenosu na člověka
- 1921 izoloval E. Francis v USA ve státě Utah stejného mikroba z krve a hnisu zvětšených lymfatických uzlin osob, trpících chorobou deer-fly-fever a pojmenoval nemoc tularémie. Na jeho počet je původce nazván Francisella tularensis.
- 1936 první epidemie v okolí Břeclavi a Valtic, popsaná J. Drbohlavem v r. 1937. Onemocnělo v podzimních a zimních měsících 290 osob většinou ulceroglandulárními a glandulárními formami po manipulaci s tularamickými zajíci.
- Po roce 1948 se o výskytu tularémie u nás nesmělo publikovat - byl by ohrožen lukrativní export zajíců do západních zemí.
- 1954 mohl uveřejnit A. Kazmar zprávu o epidemii tularémie, které v sezóně 1952-53 postihla v západních Čechách zemědělce, manipulující se suchým krmivem a stelivem. Poprvé převládaly primární plicní formy nad zevními formami.
- 1959-60 epidemický výskyt 125 onemocnění s převahou plicních forem u pracovníků stejných profesí na jižní Moravě
- 1961-62 dosud největší epidemie s epicentrem v okresech Znojmo a Třebíč. 736 případů, opět výrazná převaha plicních forem.
- Od podzimu 1964 do jara 1969 na jižní Moravě 3 epidemie, při kterých poprvé u nás zachycen a podrobně prozkoumán výskyt profesionální tularémie ve studených provozech 4 cukrovarů. Přenos byl infikovaným aerosolem, který vznikal při „elfování“ – tj. praní a řezání kontaminované cukrové řepy.
- V listopadu 1978 kuriózní lokální epidemie alimentární cestou akvírované tularémie v DD (domov důchodců) ve Velkém Újezdě (okres Třebíč). Postihla 131 obyvatel a zaměstnanců DD, médiem přenosu byl mošt vyrobený pouhým vylisováním spadaných jablek, kontaminovaných tularemickými drobnými myšovitými hlodavci. Převládaly oroglandulární a abdominální formy onemocnění a jejich kombinace.
- Je známo více než 100 druhů obratlovců z řad savců, ptáků, obojživelníků i ryb a přibližně stejný počet druhů bezobratlých, u kterých cirkuluje F. tularensis buď přímým kontaktem nebo prostřednictvím vektorů – nejčastěji klíšťat, ale i komáry rodu Aedes a Culex, ovády a bodavými mouchami.
- Infekce proniká do organismu kožní oděrkou, neporušenou kůží, spojivkou, sliznicí dýchacího i zažívacího traktu a to buď přímým kontaktem se sekrety či tělními tekutinami na tularémii uhynulých nebo nemocných zvířat, nebo pomocí vektorů (klíšťata, voda, prach, aerosol, sekundárně kontaminovanými předměty, či potravinami, nápoji apod.).
- Na člověka se nákaza nejčastěji přenáší při manipulaci s tularemickými zvířaty (nejčastěji zajíci) drobnou oděrkou nebo i neporušenou kůží, sliznicí GIT po požití nedostatečně tepelně zpracovaného pokrmu z tularemického zvířete, nebo pitím kontaminovaného nápoje, včetně mléka. Infekce může proniknout i dýchacím traktem při vdechnutí infikovaného prachu nebo aerosolu, který vzniká při zpracování hospodářských produktů.
- Epidemie obvykle v pozdních podzimních a zimních měsících po dlouhém teplejším „babím“ létě.
- Transmisivně klíšťaty přenášená onemocnění – v pozdních jarních a letních měsících.
- Gramnegativní kokobacil 0,1-0,5 µm, nejlépe roste na Mc Coyově půdě a Francisově agaru.
- Nejvnímavější laboratorní zvířata – myš, křeček a morče.
- Čtyři varianty či podtypy:
- F. tularensis ssp. tularensis – rozšířená hlavně v USA, Kanadě a Mexiku
- F. tularensis ssp. palearctica – rozšířená v Evropě, na Sibiři a Blízkém východě
- F. tularensis ssp. mediasiatica – rozšířená ve středoasijských republikách bývalého SSSR
- F. tularensis ssp. japonica – podobná evropské variantě, vyskytuje se v Japonsku.
-
Formy zevní
- ulceroglandulární
- glandulární
- oroglandulární
- okuloglandulární
- Formy vnitřní
- plicní
- abdominální
- Forma primárně lymfohematogenně generalizovaná
- Smíšené, event. kombinované formy
- Opírá se o komplexní zhodnocení epidemiologické anamnézy, klinického obrazu a výsledků sérologického vyšetření (aglutinace, KFR)
- Specifické protilátky se objevují teprve koncem 2., nejčastěji ve 3. týdnu onemocnění!!!
- ATB – nejčastěji doxycyclin + gentamycin
- Další ATB – spiramycin, v poslední době fluorované chinolony a rifampicin
- Doba podávání ATB – 10 až 14 dní
- Důležitou podmínkou úspěšnosti ATB léčby je její včasné zahájení
- Kolikvující lymfatické uzliny třeba včas chirurgicky ošetřit – tj. incidovat a drénovat. Pouhé vypunktování hnisu k sanaci zpravidla nestačí!!
Ulceroglandulární forma tularémie: zkolikvovaná lymfatická uzlina po incizi
Toxoplasmóza
Původce: Toxoplasma gondii – intracelulární parazit
Inkubační doba: 5-20 dnů
Etiopatogeneze:
- Definitivním hostitelem je v přírodě kočka a některé kočkovité šelmy. Kočky se nakazí pozřením infikovaného masa nebo oocyst z výkalů jiné infikované kočky. U kočky probíhá pohlavní stadium vývoje parazita. Lidé jsou vedlejším, přechodným mezihostitelem. Exkrementy infikovaných koček obsahují oocysty, které přežívají v půdě déle než rok. Vylučování oocyst trusem kočky trvá 2-3 týdny jen při jejím prvním nakažení. Kočka při novém nakažení již oocysty nevylučuje.
- 3 životní formy T. gondii:
- Tachyzoit – vegetativní forma
- Bradyzoit – klidová forma, zůstává v organismu po celý život v podobě tkáňových cyst
- Oocysty – velmi odolné, vylučuje je trusem kočka (definitivní hostitel)
- K nákaze člověka dochází nejčastěji alimentární cestou – pojídání syrového nebo nedovařeného masa, sekundárně kontaminovanými potravinami či pitnou vodou.
- Méně obvyklý způsob infekce – geofagie a kontakt s kontaminovanou půdou nebo přímo se zvířetem.
- Výjimečně – proniknutím sliznicí dýchacího ústrojí, spojivkovým vakem, sliznicí urogenitálního traktu, porušenou kůží. Vzácně krevní transfuzí, transplantátem, v laboratorních podmínkách.
- Transplacentárně během intrauterinního vývoje.
- Až 90% nákaz probíhá inaparentně
- Primoinfekce v graviditě může způsobit – potrat, předčasný porod či porod mrtvého plodu. Klasické změny při vrozené, kongenitální toxoplasmóze = Sabinova triáda (hydrocefalus, kalcifikace v mozku a chorioretinitida). Sabinova tetráda – navíc křeče. Dále může být: mikrocefalie, mikroftalmus, ikterus, hepatosplenomegalie, atrofie optiku, katarakta, strabismus, myokarditida, purpura, psychomotorická retardace, poruchy sluchu a zraku. Nejvíce nebezpečný je 1. trimestr gravidity!!
- Pouze 10-20 % toxoplasmových infekcí bývá symptomatických a probíhá pod obrazem uzlinového syndromu se zvětšením krčních a šíjových uzlin. Uzliny nebývají příliš velké a nikdy nekolikvují. Průvodními jevy může být malátnost, únava, bolesti hlavy a subfebrilie. Nejčastější příčina uzlinového syndromu v ČR je toxoplasmóza!!!
- Oční forma toxoplasmózy – projevuje se jako akutní granulomatózní uveitida nebo jako akutní chorioretinitida. Většinou probíhá pod obrazem jednostranné akutní nebo recidivující léze.
- Vzácně dochází k postižení CNS nebo periferního nervového systému, kůže (exantémy, vaskulitidy), kloubů či jiných orgánů (hepatitis, myokarditis, pneumonitis).
- U imunosuprimovaných a imunodeficitních způsobuje primární infekce diseminovanou horečnatou formu s postižením různých orgánů včetně CNS.
- Reaktivace latentní infekce, především u HIV infikovaných, se projevuje jako mozková forma toxoplasmózy, event. smrtelná toxoplasmová pneumonie.
- Přímý průkaz parazita ve tkáních
- K sérologickému průkazu protilátek je třeba nejméně dvou metod – KFR a ELISA (IgM, IgG a IgA)
- Diagnostika kongenitální toxoplasmózy – vyšetření párových protilátek metodou WB matky a plodu
- Avidita IgG protilátek
- Lze využít i PCR DNA Toxoplasma gondii z amniové tekutiny
Léčíme:
- Těhotné ženy s akutní toxoplasmózou
- Děti s kongenitální infekcí
- Děti či dospělé s chorioretinitidou (oční formou toxoplasmózy) nebo s jiným orgánovým postižením
- Onemocnění imunodeficitních osob
- Terapie 3-4 týdny
-
pyrimethamin per os prvé 3 dny 75 mg/24 hod., dále 25-50 mg/24 hod. v 1 ranní dávce + sulfadiazin per os 2 g/24 hod. ve 4 rozdělených dávkách + calcium folinát (Leucovorin) 5 mg i.m. každý 3. den léčby + kortikoidy dle oftalmologa
nebo - klindamycin per os 2400-4800 mg/24 hod. ve 4 dílčích dávkách + pyrimethamin per os 25-50 mg/24 hod. v 1 ranní dávce + Leucovorin každé 3 dny léčby + kortikoidy dle oftalmologa
- spiramycin 50 mg/kg/den (obvykle 3 g/den) ve 2-4 dávkách per os
- Při prokázané placentární či fetální infekci je alternativou pyrimethamin 25 mg/24 hod. per os v 1 dávce + sulfadiazin 3 g/24 hod. ve 4 dávkách per os
-
Léčebné schéma obvykle zahrnuje střídání:
- třítýdenní kůra pyrimethaminu + sulfadiazinu
- třítýdenní kůra spiramycinu
- KI pyrimethaminu v 1. trimestru gravidity!!!
- Po narození dítěte musí být klinické vyšetření doplněno oftalmoskopickým a ultrazvukovým vyšetřením mozku
- Při zjevné průkazné kongenitální infekci se po dobu 6 měs. podává pyrimethamin + sulfadiazin, v následujících 6 měs. se střídá v měsíčních intervalech terapie dávkami spiramycinu a dávkami pyrimethaminu + sulfadiazinu
- V případě subklinické kongenitální infekce se po dobu prvních 6 týdnů podává pyrimethamin + sulfadiazin. Následuje roční terapie v pravidelných intervalech (4-6 týdnů) dávkami spiramycinu střídanými podáváním pyrimethaminu + sulfadiazinu
- dávkování léků:
- pyrimethamin per os 0,5-1 mg/kg/24 hod v 1 ranní dávce + sulfadiazin per os 100 mg/kg/24 hod. ve 2 dílčích dávkách + Leucovorin i.m. 5-10 mg 3x týdně
- spiramycin per os 100 mg/kg/24 hod. ve 2 či 4 dávkách
- Velká oportunní infekce u HIV+
- Terapie - nejúčinnější je kombinace: pyrimetamin (Daraprim) bolus 200 mg per os, dále 50-100 mg/den (lx/d) per os + sulfadiazin (Sulfadiazin) 4(-6) g/den (4x/d) per os
- Vzhledem k hematotoxicitě pyrimetaminu bývá nutno přerušit léčbu zidovudinem a přidat kalcium folinát (Leucovorin Ca). Nevhodná je kyselina listová – je to kompetitivní antagonista pyrimethaminu.
- Stejně účinná léčba – kombinace pyrimethamin + klindamycin (Dalacin) 2,4-4,8g/d (4x/d) i.v., nebo 1,8-2,4 g/d (4x/d) per os. Nevýhoda – vyšší riziko recidivy při přechodu na supresivní terapii.
- Délka útočné fáze léčby 6 (4-8) týdnů
- Při edému mozku dexamethazon 2-4x8mg/d i.v. 5 dní
- Primární profylaxe při poklesu CD4+ pod 100-150/µl – cotrimoxazol 3x960 mg/týden nebo 1x480 mg/d
- Sekundární profylaxe po prodělané toxoplasmové encefalitidě – monoterapie pyrimethamin 50 mg/d nebo kombinace pyrimethaminu 25-50 mg/d se sulfadiazinem 4x0,5-1 g/d či klindamycinem 3-4x300-450 mg/d.
- U imunokompetentních příznivá. Závažné průběhy lze očekávat u infikovaných plodů a jedinců s imunodeficiencí včetně AIDS.
- Zdravotní výchova, testování dárců krve a orgánů k transplantaci, sérologický screening těhotných žen.
Literatura:
- Rozsypal, H.: AIDS klinický obraz a léčba. 1. vyd. Praha, MAXDORF 1998, 236 s.
- Roháčová, H.: Lymská borrelióza – onemocnění již bez otázek? Remedia, 14, 2004, č. 1, s. 46-51.
- Roháčová, H.: Pokročili jsme v diagnostice a léčbě lymeské borreliózy? Causa subita, 8, 2005, č. 6, s. 236-239.
- Černý, Z.: Tularémie – epidemiologie, klinické formy a léčba. http://www.zdn.cz/, datum vydání článku 30.8.2000.
- Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta, GA, USA http://www.cdc.gov/
19. 10. 2005, aktualizace 30. 1. 2006