Případ 10

Polymorfní obtíže a zmatenost s rezistencí sternoklavikulárního kloubu u 63-letého dialyzovaného pacienta

(pokračování)

Diferenciální diagnóza

  • Stafylokoková sepse z hnisavé artritidy
  • Infekční endokarditida se septickými embolizacemi
  • Meningitida

Diagnóza

      U pacienta s chronickou renální insuficiencí po pravostranné nefrektomii pro pyelonefritidu v hemodialyzačním programu se jednalo o stafylokokovou sepsi v důsledku levostranné hnisavé koxartritidy a zřejmě metastaticky vzniklé hnisavé artritidy pravého sternoklavikulárního kloubu s retrosternálními hnisavými infiltráty horního mediastina. Je pravděpodobné, že koxartritida vznikla hematogenně při stafylokokové sepsi při infekci AV shuntu na pravé horní končetině před cca 4 měsíci. Porucha vědomí byla zřejmě projevem toxoinfekční encefalopatie v terénu mozkové aterosklerózy. Mimoto byl stav komplikován atelektázou pravého horního a středního laloku, která pravděpodobně vznikla mechanismem aspirace. Z dalších diagnóz měl pacient sekundární hypertenzi, syndrom chorého sinu s poruchami srdečního rytmu, byla zjištěna cholecystolitiáza a v anamnéze byla uvedena polyvalentní léková alergie.

Terapie

     Volbu antimikrobiální léčby určuje výsledek hemokultury a deklarovaná alergie na peniciliny. V stanovení dávek antibiotik je nutné se řídit pravidly pro dávkování antibiotik při chronické renální insuficienci řešené hemodialýzou: Vankomycin se vylučuje ledvinami, hemodialýzou se neodstraňuje, dávka se individualizuje vyšetřováním sérových koncentrací. Obvykle se zahajuje dávkou 1g (resp. 25mg/kg) i.v. a pokračuje se aplikací 500mg i.v. 1x/5-8 dní. Obvykle 5. den se stanoví sérová koncentrace, je-li <10mg/ml, udržovací dávka je podána, je-li >10mg/ml, udržovací dávka se podá za 48 hodin (7. den). Rifampicin je metabolizován játry a podává se v plných dávkách. Klindamycin se vůbec nedialyzuje, zčásti se metabolizuje, zčásti vyloučí játry, takže se podává asi v poloviční dávce, tj. 2 x 600 mg/d. O dávkování linkomycinu je méně údajů, riziko kumulace je vyšší, ale léčivo není příliš toxické. V dávkování by se postupovalo podobně, tedy 2 x 2 g/d. Existuje jisté riziko při podávání celkové anestézie. Ciprofloxacin se vylučuje ledvinami i játry, proto se u anurického pacienta snižuje dávka na polovinu, tedy asi 2 x 200 mg nebo 1 x 400 mg.

Antibiotická léčba

  • Vancocin (vankomycin)
        500mg/100ml G 5% 1 x/ 7 dní i.v. na 60 min.
  • Eremfat (rifampicin)
        300mg/100ml F 1/1 po 12 hod. i.v. na 30 min.
  • Ciprinol (ciprofloxacin)
        200mg/20ml F 1/1 po 12 hod. i.v. na 30 min
  • Mycomax (flukonazol) cps 100 mg
        1 cps/ denně do NG sondy

    • Chirurgická léčba

    Revize, evakuace abscesu, resekce hlavice a krčku femuru vlevo: V klidné celkové anestézii po dezinfekci a zarouškování W. J. přístup k levému kyčelnímu kloubu, tkáně zánětlivě prosáklé, subfasciálně bez hnisu, až po oddělení úponu m. glutaeus medius vytéká asi 120ml hustého, hnědavého hnisu, kloubní pouzdro prakticky chybí, snadno dokončena luxace hlavice a resekován krček. Hlavice je nekrotická, kraniální polovina chybí, v kloubu jsou z ní četné sekvestry, které odstraněny, frézována chrupavka s granulační tkání z acetabula, odstraňovány nekrotické a granulační tkáně, výplach, Redonův drén 3x na proplachovou laváž, sutura rány, sterilní krytí.

    Incize, evakuace, drenáž sternoklavikulárního skloubení vpravo: Po přerouškování incize nad sternoklavikulárním kloubem vpravo, po protětí fascie vytéká hnis s koaguly, zasahuje přes sternoklavikulární kloub hlouběji do mediastina, šetrná exkochleace, výplach, Redonův drén, sutura, incize. Výkon trval 100min, krevní ztráty činily 400ml.

    Hemodialýza

    Parametry IHD:
    • frekvence: 3x týdně
    • trvání: 5 hodin
    • průtok krve: 300ml/min
    • kapilára: B3-1,6 A
    • Na 142 mmol/l
    • bikarbonát 34 mmol/l
    • suchá váha: 64 kg
    • heparinová pumpa: 250 j./hod., ale t.č. bezheparinová hemodialýza.

    Další léčebná opatření

    • Umělá plicní ventilace (Adult Star: VCV: IMV+PPS, Df 0,5/min, DV 750 ml, flow 50 l/min, PEEP 4 cm, sens 0,5 cm, FiO2 0,40, PPS 13 cmH2O, sigh 3 x 950 ml/h), péče o dýchací cesty
    • Sondová výživa (Nutrison), Pancreolan forte 1 tabl s jídly, Ganaton 4x1 tabl, Venter 4x1 tabl
    • Tlumení (Morphin 20mg + Dormicum 50mg do 20mlFR kontinuálně i.v. rychlostí 0,6ml/h)
    • Primamet 2 x 1 amp i.v.
    • ACC inject 1x 1amp./20ml F 1/1 i.v. na 30 min
    • Noradrenalin 4 amp/20ml F 1/1 kont. - dávka dle TK
    • Novalgin 2ml i.v. po 6 hod. při T>38°C
    • Hydrocortison 100mg - 50mg - 0 i.v.
    • Mražená plazma, transfuze erytrocytární masy
    • Infuze (Neonutrin 15% 500ml, glukóza 40% 500ml, Nutralipid 20% 250ml + přídavky: NaCl, KCl, Calcium gluconicum, Oxantil, Multibionta, Insulin-Mono N, Heparin)
    • Péče o dreny, převazy operačních ran
    • LDK v extenzi - tah 3kg
    • Monitorování teploty, vitálních funkcí, diurézy, bilance tekutin

    Průběh

    Polymorbidní 63-letý pacient s chronickým renálním selháním vyžadující hemodialýzu 3x týdně po prodělané stafylokokové sepsi z infekce AV shuntu přijat pro zmatenost a polymorfní obtíže s rezistencí v oblasti pravého sternoklavikulárního kloubu. Ač byl při přijetí afebrilní, nesl laboratorní známky sepse, punkcí sternoklavikulárního skloubení byl získán hnis, na rtg kyčle byla prokázána osteolýza hlavice a acetabula vlevo, z hemokultury a punktátu vyrostl zlatý stafylokok s širokou citlivostí. Pacient byl léčen nejprve kombinací vankomycin + ciprofloxacin + rifampicin, pak vzhledem k výsledkům kvantitativní citlivosti klindamycin + ciprofloxacin + rifampicin + flukonazol, nakonec pro trvání febrilií vankomycin + cefoperazon, vše v dávkách redukovaných pro anurického pacienta. Byla provedena revize levého kyčelního kloubu s resekcí hlavice a krčku femuru, dle operačního nálezu se jednalo o purulentní koxitidu jistě staršího data (několik měsíců). Dále byl revidován sternoklavikulární kloub rovněž s purulentním obsahem. V rámci tracheostomie byla snaha založit drenáž retrosternálních abscesů. Porucha vědomí při toxické encefalopatii a mozkové ateroskleróze byla sledována respirační insuficiencí, pacient musel být intubován a uměle ventilován, pro atelektázu vpravo byl bronchoskopicky odsát a ventilace se následně zlepšila. Přes mohutnou antibiotickou terapii, komplexní resuscitační péči i chirurgické řešení hnisavých ložisek se vědomí neochotně vylepšilo, pacient však byl nadále febrilní 38-39°C. Za 12 dní po operaci se celkový stav zhoršil, pacient byl febrilní, hemodialýza musela být provedena s podporou oběhu noradrenalinem, a přesto byla možná jen nízká ultrafiltrace. Mimoto se tvořil obrovský hematom v oblasti kanylované pravé a. femoralis, jež stupňovitě narůstal při heparinizaci v rámci intermitentních hemodialýz (IHD). 14 dní po operaci během IHD došlo k progresi hypotenze, jež nereagovala na volumoterapii a eskalaci dávek noradrenalinu, převeden na řízenou ventilaci, hypotenzi nebylo možno ničím ovlivnit. Nakonec pacient zemřel pod obrazem asystolie.


    Literatura

    • Gilbert DN, Moellering RC Jr, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2001. 31st Ed. USA, 2001. Příručka on-line je na adrese http://www.sanfordguide.com/

    Zpět na Kasuistiky infekčních nemocí
    Úvodní stránka
     
    © Hanuš Rozsypal, 6. 3. 2002