Případ 13

Nauzea, kašel, artralgie a horečka u 48-letého muže s varicelou

(pokračování)

Diferenciální diagnóza

Komplikace varicely:

  • respirační
    • primární varicelová pneumonie
    • bakteriální (broncho)pneumonie
    • otitis media acuta i otitis externa acuta
    • jiné infekce HCD
  • nervové
    • varicelová encefalitida (cerebelitida)
    • toxoinfekční encefalopatie
    • transverzální myelitida
    • polyradikuloneuritida
  • kožní a slizniční
    • impetiginizace
    • infekci podkoží (celulitida, erysipel)
    • konjunktivitida
    • stomatitida
    • vulvovaginitida
    • balanitida
  • hematologické
    • benigní trombocytopenická purpura
    • těžká fulminantní purpura (diseminovaná intravaskulární koagulopatie)
  • jiné (vzácné)
    • Reyův (hepatocerebrální) syndrom
    • nefritida
    • hepatitida (anikterická)
    • myokarditida
    • artritida
    • orchitida
  • těžký průběh: progresivní varicela imunosuprimovaných
Difúzní plicní infiltráty:
  • Pneumonie
    • bakteriální (hl. G- bakterie)
    • legionelová
    • tuberkulóza
    • varicelová
    • chřipková
    • jiné virové (respirační viry, CMV, HSV)
    • pneumocystová
    • mykotická - hl. histoplasmóza, též aspergilová, mukormykóza
  • Parazitózy
    • toxokaróza (larva migrans)
    • schistosomóza
  • Eozinofilní infiltráty (např. Löfflerův syndrom)
  • Krvácení
    • tromboembolie
    • vaskulitidy
    • Goodpastureův syndrom
    • idiopatická plicní hemosideróza
  • Tumory
    • karcinom bronchioloalveolární
    • lymfom (často s hilovou a mediastinální lymfadenopatií)
    • metastázy choriokarcinomu
  • Jiné velmi vzácné

Další laboratorní a pomocná vyšetření (za týden)

FW: 92/115
KO: leuko 10,5, ery 4,03, Hb 130, htk 0,39, tr 492
Moč chem.+sed.: negat.
Bioch.: CRP 86
Mantoux II: negativní
RTG S+P: Diseminovaný nodulární infiltrativní proces v obou plicních křídlech, hyperémie hilů, bránice hladké, úhly volné, srdce nezvětšené, mediastinum není dilatováno. Mírná regrese nálezu.

Diagnóza a léčba

Primární varicelová pneumonie je nejpravděpodobnější komplikace varicely v prvních dnech onemocnění u dospělých. Jde o intersticiální pneumonii vyvolanou přímo virem varicely-zosteru. Objevuje se suchý kašel a narůstá dušnost. Skiagram plic prokáže nodulární zastínění obou křídel, která dlouho perzistují a posléze mohou kalcifikovat. Onemocnění nezřídka smrtelně končí. Rovněž časté komplikace - varicelová encefalitida a impetiginizace - se objevují až po několika dnech od začátku nemoci. Prohlídka kůže a orientační neurologické vyšetření musí tyto komplikace vyloučit. Vzácná artritida - obyčejně monoartritida velkého kloubu - by byla diagnostikována na základě fyzikálních známek zánětu postiženého kloubu.

Průběh

48-letý muž 4 dny po začátku varicely s vysokými febriliemi byl přijat s nauzeou, kašlem a artralgiemi, skiagram plic potvrdil podezření na varicelovou pneumonii. Zpočátku byl pacient febrilní, zchvácený, kašlal neproduktivním kašlem, měl mírnou tachypnoi, SpO2 neklesla pod 90%. Byl nasazen acyklovir (Herpesin) 3 x 750mg i.v. a co-amoxycilin (Augmentin) 3 x 625mg i.v. Od 5. dne hospitalizace již nedošlo k dalším výsevům exantému, 6. den teplota poklesla k normě, kašel zvolna odezníval. Meningeální příznaky ani vestibulární symptomatologie se nerozvinuly. 12. den byl propuštěn v dobrém stavu, afebrilní, na kůži s vylupujícími se krustami, s odeznívajícím kašlem při normálním poslechovém nálezu na plicích. Měsíc po dimisi se při ambulatní kontrole ještě cítil unavený, námahově dušný se záchvaty neproduktivního kašle, FW 40/69, KO a CRP v normě, RTG S+P ještě vykázal nález diseminovaného drobnoložiskového procesu, i když poněkud menšího rozsahu. V dalším průběhu pacient onemocněl několika lehčími respiračními infekty, zhubnul o 10 kg, kouření omezil na 2 cigarety denně. Za 1/2 roku po začátku nemoci trvala zvýšená únavnost, ztížené dýchání v teplém a vlhkém počasí, rtg S+P prokázalo významnou regresi nálezu, i když diseminovaný drobně nodulární proces byl ještě patrný. Bylo provedeno funkční vyšetření plic - spirometrie, DLCO a spiroergometrie - nesvědčily pro postižení intersticia, respirace byla před zátěží a při dosažení submaximální zátěže v mezích normy (dosažená VO2max odpovídala stupni zátěže). Pracovní neschopnost byla ukončena až po 7 měsících od začátku nemoci.


Literatura

  • Pugh RN, Omar RI, Hossain MM. Varicella infection and pneumonia among adults. Int J Infect Dis 1998;2(4):205-210. Abstrakt on-line je zde
  • El-Daher N, Magnussen R, Betts RF. Varicella pneumonitis: clinical presentation and experience with acyclovir treatment in immunocompetent adults. Int J Infect Dis 1998;2(3):147-51. Abstrakt on-line je zde
  • Weller TH. Varicella: historical perspective and clinical overview. J Infect Dis 1996;174(Suppl 3):S306-S309. Abstrakt on-line je zde
  • Neuwirth J. Kompendium diagnostického zobrazování. Triton, Praha 1998

Zpět na Kasuistiky infekčních nemocí
Úvodní stránka
 
© Hanuš Rozsypal, 8. 5. 2002