Případ 13
Nauzea, kašel, artralgie a horečka u 48-letého muže s varicelou
(pokračování)
Diferenciální diagnóza
Komplikace varicely:
- respirační
- primární varicelová pneumonie
- bakteriální (broncho)pneumonie
- otitis media acuta i otitis externa acuta
- jiné infekce HCD
- nervové
- varicelová encefalitida (cerebelitida)
- toxoinfekční encefalopatie
- transverzální myelitida
- polyradikuloneuritida
- kožní a slizniční
- impetiginizace
- infekci podkoží (celulitida, erysipel)
- konjunktivitida
- stomatitida
- vulvovaginitida
- balanitida
- hematologické
- benigní trombocytopenická purpura
- těžká fulminantní purpura (diseminovaná intravaskulární koagulopatie)
- jiné (vzácné)
- Reyův (hepatocerebrální) syndrom
- nefritida
- hepatitida (anikterická)
- myokarditida
- artritida
- orchitida
- těžký průběh: progresivní varicela imunosuprimovaných
Difúzní plicní infiltráty:
- Pneumonie
- bakteriální (hl. G- bakterie)
- legionelová
- tuberkulóza
- varicelová
- chřipková
- jiné virové (respirační viry, CMV, HSV)
- pneumocystová
- mykotická - hl. histoplasmóza, též aspergilová, mukormykóza
- Parazitózy
- toxokaróza (larva migrans)
- schistosomóza
- Eozinofilní infiltráty (např. Löfflerův syndrom)
- Krvácení
- tromboembolie
- vaskulitidy
- Goodpastureův syndrom
- idiopatická plicní hemosideróza
- Tumory
- karcinom bronchioloalveolární
- lymfom (často s hilovou a mediastinální lymfadenopatií)
- metastázy choriokarcinomu
- Jiné velmi vzácné
|
Další laboratorní a pomocná vyšetření (za týden)
FW: 92/115
KO: leuko 10,5, ery 4,03, Hb 130, htk 0,39, tr 492
Moč chem.+sed.: negat.
Bioch.: CRP 86
Mantoux II: negativní
RTG S+P: Diseminovaný nodulární infiltrativní proces v obou plicních křídlech,
hyperémie hilů, bránice hladké, úhly volné, srdce nezvětšené, mediastinum není dilatováno. Mírná regrese nálezu.
|
Diagnóza a léčba
Primární varicelová pneumonie je nejpravděpodobnější komplikace varicely v prvních dnech onemocnění u dospělých.
Jde o intersticiální pneumonii vyvolanou přímo virem varicely-zosteru. Objevuje se suchý kašel a narůstá dušnost. Skiagram plic prokáže nodulární zastínění obou křídel, která dlouho perzistují a posléze mohou kalcifikovat.
Onemocnění nezřídka smrtelně končí.
Rovněž časté komplikace - varicelová encefalitida a impetiginizace - se objevují až po několika dnech od začátku nemoci.
Prohlídka kůže a orientační neurologické vyšetření musí tyto komplikace vyloučit. Vzácná artritida - obyčejně monoartritida velkého kloubu -
by byla diagnostikována na základě fyzikálních známek zánětu postiženého kloubu.
|
Průběh
48-letý muž 4 dny po začátku varicely s vysokými febriliemi byl přijat s nauzeou, kašlem a artralgiemi, skiagram plic potvrdil podezření na varicelovou pneumonii.
Zpočátku byl pacient febrilní, zchvácený, kašlal neproduktivním kašlem, měl mírnou tachypnoi,
SpO2 neklesla pod 90%. Byl nasazen acyklovir (Herpesin) 3 x 750mg i.v. a co-amoxycilin (Augmentin) 3 x 625mg i.v. Od 5. dne hospitalizace již nedošlo k dalším výsevům exantému, 6. den teplota poklesla k normě, kašel zvolna odezníval. Meningeální příznaky ani vestibulární
symptomatologie se nerozvinuly. 12. den byl propuštěn v dobrém stavu, afebrilní, na kůži s vylupujícími se krustami, s odeznívajícím kašlem při normálním poslechovém nálezu na plicích. Měsíc po dimisi se při ambulatní kontrole
ještě cítil unavený, námahově dušný se záchvaty neproduktivního kašle, FW 40/69, KO a CRP v normě, RTG S+P ještě vykázal nález diseminovaného drobnoložiskového
procesu, i když poněkud menšího rozsahu. V dalším průběhu pacient onemocněl několika lehčími respiračními infekty, zhubnul o 10 kg, kouření omezil na 2 cigarety denně. Za 1/2 roku po začátku nemoci trvala zvýšená
únavnost, ztížené dýchání v teplém a vlhkém počasí, rtg S+P prokázalo významnou regresi nálezu, i když diseminovaný drobně nodulární proces byl ještě patrný. Bylo provedeno funkční vyšetření plic - spirometrie,
DLCO a spiroergometrie - nesvědčily pro postižení intersticia, respirace byla před zátěží a při dosažení submaximální zátěže v mezích normy (dosažená VO2max odpovídala stupni zátěže).
Pracovní neschopnost byla ukončena až po 7 měsících od začátku nemoci.
|
Literatura
- Pugh RN, Omar RI, Hossain MM. Varicella infection and pneumonia among adults. Int J Infect Dis 1998;2(4):205-210. Abstrakt on-line je
zde
- El-Daher N, Magnussen R, Betts RF. Varicella pneumonitis: clinical presentation and experience with acyclovir treatment in immunocompetent adults. Int J Infect Dis 1998;2(3):147-51. Abstrakt on-line je
zde
- Weller TH. Varicella: historical perspective and clinical overview. J Infect Dis 1996;174(Suppl 3):S306-S309. Abstrakt on-line je
zde
- Neuwirth J. Kompendium diagnostického zobrazování. Triton, Praha 1998
Zpět na Kasuistiky infekčních nemocí
Úvodní stránka
|