Případ 15

Febrilie a kašel neodeznívající na léčbě amoxycilinem u 27-leté ženy

(pokračování)

Diferenciální diagnóza

  • Lobární pneumonie
    • pneumokoková
    • stafylokoková (více u dětí, časté jsou výpotky, empyém či pneumotorax)
    • klebsielová
    • mykoplazmová (spíše intersticiální, však často postihuje dolní laloky)
    • legionelová
    • primární tuberkulózní (vzácně)
    • aspirační (u poruch vědomí, epilepsie, alkoholizmu, abúzu drog, útlumu po narkóze, polykacích obtížích - postihuje zadní segmenty horních laloků a dolní laloky, více vpravo)
    • jiné - vzácně (pneumocystová, jiné bakteriální)
  • Bronchopneumonie
  • Plicní embolie (teoreticky)

Další laboratorní a pomocná vyšetření (za týden)

FW: 86/122
KO: leuko 5,5, ery 4,65, Hb 142, htk 0,43, tr 410
Moč chem.+sed.: negat.
Bioch.: AST 1,03, ALT 2,09, CRP 16
Sérologie:
- legionelózy: nízké a normální titry
- ASLO: 100 j.
Virologie:
- influenza, parainfluenza, RS virus, adenoviry - běžné titry
- Mycoplasma pneumoniae: KFR (ředění od 1:8) 1 : 64, IgM ELISA (ředění 1:25) silně pozitivní
- Chlamydia pneumoniae: IgG ELISA (ředění 1:100) pozitivní, IgM ELISA (ředění 1:50) negativní, IgA ELISA (ředění 1:50) slabě pozitivní
- panel virových hepatitid: anti-HAV total negat., IgM negat., HBsAg negat.
SONO břicha: Játra nezvětšena, slezina hraniční velikosti (11cm), nelze vyloučit drobný konkrement v horní třetině pravé leviny.
Echokardiografie: Stopy regurgitací na obou venózních ústích a atypická šlašinka napříč LK, norm. nález.

Diagnóza

Určení diagnózy pravostranné pneumonie je snadné. Tato diagnóza byla stanovena již před provedením skiagramu plic, který byl odložen až na 3. den hospitalizace, protože pacientka nevylučovala graviditu. Vyšetření protilátek dovolilo stanovit mykoplazmovou etiologii. Většina mykoplazmových pneumonií klinicky probíhá jako atypická pneumonie s chudým poslechovým nálezem a na skiagramu plic obrazem intersticiální pneumonie. Ke stanovení mykoplazmové etiologie lze i využít vyšetření krve na chladové aglutininy. Obvyklý původce lobární pneumonie - Streptococcus pneumoniae - se jevil méně pravděpodobný vzhledem k chybění efektu léčby aminopenicilinem.

Průběh

27-letá žena byla přijata 5. den horeček s neproduktivním kašlem, bolestí v krku a artralgiemi. Již při přijetí byl patrný poslechový nález při pravé bázi plic, v dalších dnech charakteru trubicového dýchání, který svědčil pro pneumonii. Ta byla ověřena na rtg plic až po vyloučení gravidity. Vzhledem k chybění účinku amoxycilinu nasazen EMU-V (erytromycin) 500mg po 6 hodinách. Záhy došlo k poklesu horečky, celkový stav se zlepšil, pacientka měla mírný produktivní kašel, poslechový nález nad pravou bází plic se měnil v crepitus redux. Byl zastižen systolický šelest, echokardiografické vyšetření však poskytlo nevýznamný nález. Mírnou elevaci aminotransferáz lze přičíst dílem vlastní infekci, dílem léčbě erytromycinem. Za 10 dnů byla pacientka propuštěna v dobrém stavu, užívala ještě EMU-V (erytromycin) a Mucosolvan (ambroxol). Během ambulantních kontrol se již cítila dobře, brzy však prodělala lehčí respirační infekt. Laboratorní zánětlivé ukazatele se normalizovaly, na kontrolním skiagramu plic za 3 týdny byl již infiltrát zcela resorbován.


Literatura

  • Hammerschlag MR. Mycoplasma pneumoniae infections. Curr Opin Infect Dis 2001;14(2):181-186. Abstrakt on-line je zde
  • Saikku P. Atypical respiratory pathogens. Clin Microbiol Infect 1997;3(6):599-604. Abstrakt on-line je zde
  • Marešová V. Infekce dýchacích cest v komunitě - diagnostika a léčba. Remedia 2001;11(3):192-198. Plnotextová verze ve formátu .pdf je zde

Zpět na Kasuistiky infekčních nemocí
Úvodní stránka
 
© Hanuš Rozsypal, 24. 6. 2002