Případ 20

Febrilní puchýřnatý exantém s postižením sliznic u 20-leté epileptičky

(pokračování)

Diferenciální diagnóza

Vezikulopustulózní až bulózní exantém - příčiny:
  • Infekční
    • varicella
    • herpes zoster disseminatus
    • impetigo
    • syndrom ruka-noha-ústa
    • dermatitis varicelliformis Kaposi
    • lues pustulosa
    • (variola)
  • Neinfekční
    • exanthema allergicum
    • erythema exsudativum multiforme (včetně Stevens-Johnsonova syndromu)
    • Lyellův syndrom
    • prurigo simplex acuta (strophulus infantum)
    • dermatitis herpetiformis Duhring


Další laboratorní vyšetření

Stěr z kožních erozí: odebrán, kultivace založena.
Výtěr z krku: odebrán, kultivace založena.
Virologie: VZ virus: NIF anamnestické protilátky, akutní infekce neprokázána
     HSV - antigen: z obsahu buly - přímá imunofluorescence negativní

Diagnóza a terapie

Klinický obraz, zvětšování a splývání puchýřů a postižení sliznic ukazuje na diagnózu Stevens-Johnsonova syndromu (ectodermosis pluriorificialis erosiva) po lamotriginu. Vzhled exantému postupně vylučuje neštovice nebo jiné infekční vezikulobulózní exantémové onemocnění. Léčba spočívá v systémovém podávání antibiotik, kortikosteroidů a analgetik, v hydrataci a péči o výživu, lokálním ošetřování kůže, dutiny ústní a očí.

Terapie

D 0 (tekutiny), Zinacef (cefuroxim) 3 x 750 mg/100ml i.v., Mycomax (fluconazol) 1 cps/d rozdrcenou p.o., Solu-Medrol (methylprednisolon) 4 x 60mg/100mg i.v., Depakine Chrono (kys. valproová) 500mg 2 x 1 tabl (6,00 a 18,00 hod), Rivotril (clonazepam) 3 x 1/2 amp i.v., Novalgin (metamizol) až 4 x 2 ml při T >38°C nebo bolesti, Tramal (tramadol) až 4 x 1 amp i.v. na silné bolesti. Infuze: Neonutrin 10% 2 x 500 ml, G 10% 2 x 500 ml, F 1/1 4 x 500 ml, přídavky iontů, Multibionta, Heparin. Péče o kůži: na eroze 0,2% vodný roztok genciánové violeti 1x/d, na obličej a rty sterilní vazelína, několikrát denně, na erodované a bulózní plochy na trupu mastný tyl, vázat, na vezikuly na končetinách tekutý pudr, na eroze mastný tyl. Péče o dutinu ústní: vyplachování vodou, Dexaltin (dexamethazon) oral paste a vytírání borglycerínem. Péče o oči: Pamycon (bacitracin + neomycin) gtt po 6 hod 1 kapka do obou očí, v mezidobí Ophthalmo-Septonex gtt do obou očí.

Průběh

20-letá epileptička (s psychomotorickými záchvaty) byla přijata pro febrilní puchýřnatý až erozívní exantém s postižením sliznic po nedávno nasazeném antiepileptiku lamotriginu. Od přijetí bylo zřejmé, že se o varicelu nejedná, ta byla vyloučena i sérologicky, a tudíž vysazen acyklovir. Od přijetí byla léčena kortikosteroidy, dostala antibiotické krytí, antimykotikum a infúzní a lokální terapii. Během hospitalizace trvají bolesti v ústech, očí, odynofagie, dysurie. Pacientka je subfebrilní, eupnoická, oběhově stabilní, kožní a slizniční projevy progredují ve smyslu zvětšování puchýřů a objevování se cárovité deskvamace hlavně v místech tlaku. Perorální příjem je minimální, hydratována infuzemi. Epileptický paroxysmus neměla. Neurologem bylo navrženo podávání původních antiepileptik: Depakine Chrono 2x 500mg p.o. s Rivotrilem 3x 1/2 amp i.v. Vzhledem k progresi kožních projevů a vyloučení infekční příčiny exantému 3. den přeložena na kliniku popáleninové medicíny. Před překladem byla oběhově stabilizovaná P 80´, TK 102/58/70, SpO2 98%, D 14´, příjem tekutin za 24 hodin i.v. 4600 ml a p.o. 300 ml, výdej močí 2200 ml. Má zavedenu l periferní kanylu v pravém předloktí (3 dny) a močovou cévku (1 den).


Literatura

  • Svensson CK, Cowen EW, Gaspari AA. Cutaneous drug reactions. Pharmacological Reviews 2001;53(3):357-379

Zpět na Kasuistiky infekčních nemocí
Úvodní stránka
 
© Hanuš Rozsypal, 30. 8. 2002