Kazuistiky infekčních nemocí: případ 23

Případ 23

Tři roky trvající únava a subfebrilie u 32 leté ženy

RA: Babička - stařecký diabetes.
PA: Ekonomka, pracuje v administrativě.
EA: Ve styku s infekcí nebyla.
AA: Acylpyrin, ampicilin - vyrážka.
OA: Běžné dětské infekce, ve 12 letech tonzilektomie pro recidivující anginy.
ŠN: Alkohol nepije, nekouří.
GA: Menses od 12 let, prav., PM před 3 týdny.

NO: Před 3 roky po chřipkovém onemocnění se objevily subfebrilie, bolesti hlavy, občas kolapsové stavy, slabost dolních končetin, vyšetřována ambulantně neurologem (včetně EEG) s normálním nálezem. Na jaře a na podzim následujícího roku měla opět subfebrilie do 37,5°C, zhoršení obtíží při interkurentních infektech. Před rokem podstoupila diagnostický pobyt na interním oddělení, základní laboratorní a pomocná vyšetření (zánětlivé ukazatele, EKG, rtg S+P, sono břicha a další) byla negativní, krátce nato se nachladila, dostala sinusitidu s febriliemi okolo 38,0°C, konzervativní léčba byla neúspěšná, proto byla provedena operace levé čelistní dutiny. Po 2 měsících po operaci trvá pocit nachlazení, občasné bolesti hlavy, mírné bolesti drobných kloubů rukou, únava, slabost a subfebrilie do 37,5°C. Dyspeptické obtíže nejsou, stolice a močení v pořádku.

Fyzikální nález

T 37,1°C, P 78´, TK 130/80, orientovaná, mírně obézní (BMI = 27 kg/m^-2), eupnoe, kůže čistá, anikterická, turgor normální. Hlava: poklep lbi nebolestivý, citlivost výstupu n. V₂, oči: spojivky klidné, skléry bílé, zornice izokorické, fotoreakce +, nos - mírná serózní sekrece, uši bpn, dutina ústní - sliznice čisté, vlhké, hrdlo klidné, jazyk lehce bíle povleklý. Krk: uzliny nezvětšené, št. žláza nehmatná, puls karotid ++, náplň žil nezvýšená. Dýchání čisté, akce pravidelná, P 78´, 2 ozvy ohraničené. Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, játra a slezina nezvětšené, tapot. bil. neg. Gen. ženský, bez výtoku. DK bez otoků bez varixů. Meningeální jevy negativní, orientačně neurologicky bez lateralizace.

Laboratorní vyšetření

FW: 5/23
KO: leuko 6,4, ery 4,3, Hb 124, htk 0,38, tr 92
Dif.: seg 0,54, tyč 0,3, eo 0,03, mo 0,03, ly 0,35, atyp. ly 0,02
Hemokoagulace: Quick-INR 1,15, aPTT R 0,9
Moč chem.: bílk. 0,1 g/l, ostatní negat., sed.: urátová drť., Hamburgerův sed.: leuko 2800/min., ery 0, válce 0
Biochemie:
   - G 4,3, laktát 2,0
   - Na 139, K 3,92, Cl 103, Ca 2,5, Mg 0,90
   - U 3,5, Kr 58, kys. moč. 213, blr 5
   - AST 0,36, ALT 0,27, ALP 1,0, GMT 0,7, AMS 3,4, CK 1,9, LD 5
   - cholesterol 5,8, HDL-ch. 1,19 (norma 1,2-1,4), LDL-ch. 3,39 (n.), TG 1,9
   - CB 68, alb. 30, CRP 12, fibrinogen 4,8, mukoproteiny 0,83 (<1,25)
   - ELFO sérových bílkovin: transferin a g-globulin lehce sníženy, ostatní frakce v mezích normy
   - T3, T4, free T4, TSH - v mezích normy
   - tumor markery: CA 19-9, CA 72-4, CA 50, CA 125, CA 242, CA 195 negativní
Moč kvant. kultivace: Enterococcus faecalis 10⁴, kontrola - sterilní
Výtěr z nosu: Staphylococcus aureus citl. na CLT, CMP, ERY, GEN, LIN, OXA, TET
Výtěr z tonzil: norm. flóra

Sérologie:

HSV 1, 2: IgM negat, IgG pozit.
EBV: NIF anti-VCA IgG 1:320, IgM ++, IgA +, EA R +, D ++, anti-EBNA-1 IgG pozit.
CMV: KF protilátky negativní
Paul-Bunnell a Erikson negativní
hepatitid: anti-HAV total a IgM negat., HBsAg negat., anti HBs a anti HBc negat., anti-HCV negat.
HIV: anti HIV-1,2: negat.
lymeské borreliózy: ELISA IgG a IgM negativní
RRR, TPHA negat.
ASLO <100 j.
toxoplasmózy: KFR 1:16/32, ELISA IgM 1,1

Imunologie:

Imunoglobuliny: IgG 14,3, IgM 1,1, IgA 1,6, IgE 274 MU/ml
Komplement: C3 0,58, C4 0,23
Cirkulující imunokomplexy: CIK 11
a₁-AT, orosomukoid, transferin, PreA, a₂-M - vše v normě
Autoprotilátky: ANA, ANCA negat.
Lymfocyty: B, T, CD4+, CD8+ v mezích fyziologických.

Jiné:

Mantoux II 6mm
LE buňky negativní

Zobrazovací a další pomocná vyšetření

RTG VND: Zastínění v oblasti levé čelistní dutiny, zvláště při laterální stěně, nejspíše slizničního charakteru,
RTG S+P: Normální nález na nitrohrudních orgánech.
RTG lbi: Bez traumatických změn, sella přiměřené velikosti.
SONO břicha: Přiměřený morfologický nález na játrech, žlučových cestách, těle pankreatu, obou ledvinách a slezině.
EKG: SR 74´, respirační arytmie, lehké nespecifické repolarizační zěmny
Echokardiografie:Bez poruch kontraktility, EF 60%, normální nález na chlopních, bez nitrodutinových útvarů.
EEG: Normální záznam.

Konziliární vyšetření

ORL: Difúzně zarudlá sliznice horních cest dýchacích, st.p. operaci podle Caldwella-Luca vlevo, otoskopicky normální nález.
Oční: VOPL 6/6 nat., fundus OPL bez lož. změn a bez zn. městnání.
Gynekol.: Vagina, čípek i adnexa bez patol. nálezu.

Váš názor

Určete diagnózu a navrhněte léčbu. Pak klikněte na pokračování.

Zpět na Kasuistiky infekčních nemocí Úvodní stránka