Případ 24

Exantém s febriliemi a výsevem aft v dutině ústní u 31 letého muže

(pokračování)

Diferenciální diagnóza

  • Exantémové onemocnění, resp. herpangina vyvolané enteroviry (Coxsackie)
  • Primární HIV infekce
  • Lues secundaria (však nebývá s febriliemi)
  • Alergický exantém
  • Erythema exsudativum multiforme (např. v souvislosti s mykoplazmovou infekcí)
  • Mononucleosis infectiosa


Laboratorní vyšetření

Kult. výtěru tonzil: norm. flora
Moč kvant. kult.: sterilní
Hemokultura: sterilní
Serol.:
  • RRR, TPHA negat.
  • Paul-Bunnell a Erikson negat.
Virol.:
  • Respirační blok: influenza A, B, adenovirus, RS virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae: anamnestické protilátky bez zn. aktivity
  • Enteroviry: Coxsackie A9 1:8, B1 1:16, B3 1:16, B5 1:8/16+-, ECHO KFR 1:16, enterovirus 68-71: IgM neg., IgA neg., IgG pozit.
  • Rubeola a morbilli: ELISA IgG a IgM anamnestické titry
  • Herpetické viry: HSV a VZ virus - anamnestické titry, CMV IgM negat., IgG pozit.
  • Markery virových hepatitid: anti-HAV total pozit., anti-HAV IgM negat., HBsAg negat., HBeAg negat., anti-HBc IgM negat., anti-HBs pozit., anti-HBe pozit., anti-HCV negat.
  • Markery HIV infekce: průkaz Ag p24 a protilátek anti-HIV 1,2 neurčitý, pokračuje

Speciální laboratorní vyšetření (8. den hospitalizace)

Imunol.: z leuko 3,5 a lymfo 32%: CD4+ 179 (16%), CD8+ 851 (76%), NK 78 (7%) IRI 0,21
Virol.: virová nálož (viral load) PCR HIV RNA 16 mil. kopií/ml

Diagnóza

Jedná se o primární HIV infekci. Enormně vysoká virová nálož HIV sledovaná poklesem CD4+ lymfocytů je obvyklým projevem primoinfekce. Zde hluboký pokles CD4+ je přechodný, přesto vedl ke vzniku malé oportunní infekce - orofaryngeální kandidózy. Těžký průběh primoinfekce predikuje rychlejší progresi chronické HIV infekce. Je doporučováno nasadit kombinaci antiretrovirotik (asi na 1/2 roku až 2 roky).

Kontrolní odběr (8. den hospitalizace)

KO: leuko 3,5, ery 4,68, Hb 149, htk 0,42, tr 187 tis.
Moč chem.: B 0,30 g/l, keto 1, ostatní neg.
Bioch.: CRP 1, ALT 0,52, AST 0,57
Kult. krk: Candida albicans citl. k AMF, FLU, ITR, MIK, NYS, MIP, NIZ

Průběh

31-letý pacient přijat pro hrubý sytě červený makulopapulózní až papulovezikulózní exantém s vysokými febriliemi a výsevem aft na patrových obloucích. Vzhledem k nízkým zánětlivým ukazatelům léčen symptomaticky, při hraničních titrech protilátek anti-HIV detegována velmi vysoká virová nálož HIV a průvodný těžký pokles CD4+ lymfocytů, v jehož důsledku došlo v 2. týdnu nemoci k superinfekci orofaryngeální kandidózou. Ta promptně odezněla po nasazení flukonazolu (Mycomax). Febrilie trvaly celkem 7 dní. Z jiných nálezů byla zastižena jen proteinurie. Od 10. dne nasazena trojkombinace antiretrovirotik (ZDV+3TC+NFV), kterou pacient snášel dobře, průjem neměl. 16. den byl pacient propuštěn v dobrém stavu, afebrilní s drobnými reziduy exantému a prakticky zhojeným nálezem v dutině ústní. Ani dodatečně neuvádí jinou možnou expozici HIV, než nechráněný heterosexuální styk s t.č. bývalou partnerkou.

Doporučení

Combivir 1-0-1 tabl, Viracept 3-3-3 tabl (s jídly), Mycomax cps 100 mg 1-0-0 cps, ponechán v pracovní neschopnosti do ambulantní kontroly za týden.


Literatura

  • Rozsypal H. AIDS - klinický obraz a léčba. Maxdorf, Praha 1998, pp. 236
  • Vanhems P, Lecomte C, Fabry J. Primary HIV-1 infection: Diagnostic and prognostic impact. AIDS Patient Care and STDs 1998;12(10):751-758
  • Kaufmann GR, Duncombe Ch, Zaunders J, Cunningham P, Cooper D. Primary HIV-1 infection: A review of clinical manifestations, immunologic and virologic changes. AIDS Patient Care and STDs 1998;12(10):759-767
  • Goulder P. Treat acute HIV infection at an early stage HIV & AIDS Current Trends 1999;5(4):6-8

Zpět na Kasuistiky infekčních nemocí
Úvodní stránka
 
© Hanuš Rozsypal, 1. 2. 2003