• Dieta 5
• O₂ obličejovou maskou 8 l/min., F_iO₂ dle saturace O₂, nejčastěji 40 %
• Targocid (teicoplanin) 400 mg/100 ml F 1/1 i.v. 1 x denně, kape 30 min.
• Mycomax (fluconazol) cps 100 mg 0-1-0 cps
• Furosemid 40 mg i.v. po 12 hodinách
• Cordarone (amiodaron) tabl 200 mg 3 x 1 tbl
• Digoxin tabl 0,125 mg
• Tritace (ramipril) 2,5 mg 1-0-0 tbl
• Nitro-Mack i.v. 2,5 mg/hod.
• Infuze s vitaminy, ionty, Cardilanem, Agapurinem
• Heparin 20000 j./24 hod.
• Tramal (tramadol) 1 amp po 6 hodinách při bolesti

43 letá žena hypertonička v anamnéze po subarachnoidálním krvácení z aneuryzmatu a po kortikoterapii pro podezření na temporální arteriitidu byla přeložena pro febrilie, posléze subfebrilie při známkách kardiálního selhání již s podezřením na infekční endokarditidu levého srdce. Diagnóza byla postavena na základě echokardiografického nálezu. Po překladu byla ponechána necelé dva dny bez antibiotik, aby bylo možno stanovit etiologii z hemokultur. Naslepo pak byla podána kombinace cefotaxim + rifampicin + ciprofloxacin. Ze všech 5 odebraných hemokultur byl prokázán Enterococcus faecalis. Bohužel empiricky zvolená kombinace antibiotik se ukázala nevhodná, takže až od 5. dne začala být léčena kombinací dle citlivosti, v tuto dobu byla maximálně subfebrilní. Možnosti volby antibiotika vzhledem k citlivosti enterokoka a vzhledem k udávané alergii na peniciliny byly velmi omezené; byl zvolen vankomycin 3 g/den, první 4 dny byl podáván spolu s gentamicinem (k potenciaci účinku). Kvůli progredující renální insuficienci od 8. dne hospitalizace (urea 8,2, kreatinin 189) musel být vankomycin vyměněn za teikoplanin. Mezitím byla odeslána krev na vyšetření protilátek proti penicilinům. Jelikož titr protilátek byl jednoznačně pozitivní, bylo upuštěno od původní představy přidat k teikoplaninu do kombinace ampicilin. Provedené vyšetření baktericidie séra (ke zjištění účinnosti antibiotické léčby) poskytlo uspokojivý výsledek. Stav pacientky se přesto postupně zhoršoval ve více směrech, byla unavená, dušná, udávala bolesti na hrudi, které obvykle popisovala jako typické stenokardie. 7. den hospitalizace musela být umístěna na JIP pro manifestní plicní edém, který byl sice konzervativně zvládnut, ale i v dalších dnech byly přítomny známky levostranného oběhového selhávání, které nedoběhlo do těžkého plicního edému jen za cenu trvale negativní tekutinové bilance pomocí diuretik (nevýhodné z hlediska rozvoje renální insuficience). Od 8. dne byla již trvale afebrilní. Stav si vyžádal trvalou oxygenoterapii maskou, i když F_iO₂ byla jen 35-40% a jen přechodně bylo nutné frakci zvýšit. Po oběhovém zhoršení byla 8. den hospitalizace provedena transezofageální echokardiografie (TEE), kde však nebyl zjištěn nález, který by jednoznačně indikoval urgentní kardiochirurgický výkon. Proto bylo pokračováno v antibiotické terapii, pacientka byla od 5. dne hospitalizace subfebrilní a od 8. dne již zcela afebrilní, postupně klesal CRP (234..28). Došlo k progresi akutní renální insuficience (urea 4,47..15,2, kreatinin 91..279), na níž se podílí sepse, oběhová situace i nefrotoxicita podaných antibiotik. Nebyly zjištěny embolizace krevní cestou do parenchymu břišních orgánů ani do CNS, objevilo se několik sporných drobných periferních kožních embolizací. Přes uvedenou péči oběhová insuficience nebyla zvládnuta, 13. den hospitalizace se stav zhoršil, navíc byly intenzivnější stenokardie, bylo nutno nasadit Nitro-Mack 2,5 mg/hod kontinuálně i.v. Pacientka byla přeložena na kardiocentrum s představou operace chlopně. Při překladu měla zaveden dvojcestný centrální žilní katetr (CŽK) cestou pravé v. subclavia (6. den) a permanentní močový katetr (7.den).