Jedná se o diagnózu generalizované nokardiózy, při níž došlo k hematogennímu rozsevu z ložiska na levé paži, vzniku abscesů v játrech, pravé ledvině a v excavatio rectouterina (cavum Douglasi), rozsev drobných uzlíků na peritoneu, infiltrátu v levém dolním a středním plicním poli a abscesu ve stehenním svalstvu vlevo. Nebylo prokázáno žádné nádorové onemocnění ani imunologický defekt. Pacientka se dodatečně rozpomněla, že během léta se na postiženém místě na paži škrábla o rezavý hřebík ze starých prken, které byly složené na zahradě. Jednalo se o zcela povrchní poranění, které se zdánlivě spontánně zhojilo.

• Kultivace hnisu:
  • Nocardia sp. citlivá na AMI, CMP, CTX, GEN, IMI, NEO, NET, TZP, intermediárně citlivá na BAC, TET, necitlivá na AMP, UNS, CFP, CIP, CLT, COL, COT, CXM, DAL, ERY, LIN, OFL, OXA, PEN, RIF, RXT, TEC, VAN
• Testování synergie:
  • AMI+TET
  • AMI+CMP
  • STM+CMP
  • STM+TET
  • COT+AMI
  • COT+TET
  • IMI+AMI

     Po mikroskopickém vyšetření materiálu (hnisu z pustul + materiálu získaného při operaci) bylo zjištěno, že se nejspíše jedná o diseminovanou infekci vyvolanou grampozitivními vláknitými bakteriemi typu Actinomyces, Arachnia, ev. Nocardia, a k pokrytí uvedených agens byla zahájena léčba kombinací antibiotik - krystalický penicilin G 20 milionů/den + cotrimoxazol 4,320 g/den (3 x 3 amp po 480 mg) i.v. Druhý pooperační den byla mikrobiologem zjištěna přítomnost G+ vláken typu Nocardia sp. ze všech vyšetřených materiálů odebraných peroperačně - z výpotku z dutiny břišní, ze stěny abscesu v excavatio rectouterina (cavum Douglasi), z kožních pustul i z hnisu z kožního defektu. Vlákna vyrostla na Mueler-Hintonově agaru v čisté kultuře v průběhu 72 hodin.
      Po obdržení prvních výsledků mikrobiologického vyšetření s nálezem G+ vláken typu Nocardia sp., byla terapie upravena na kombinaci cotrimoxazol 5,760 g/den (3 x 4 amp po 480 mg) i.v. + amikacin 1 g/den i.v. Pro masivní nález kvasinek ze sputa byl přidán flukonazol 200 mg/den. I přes tuto cílenou úpravu terapie přetrvávaly u pacientky v prvních dnech léčby teploty se zimnicemi až do 39,7°C. Teprve po několika dnech se stav začal zlepšovat, teploty ustupovaly, operatér opakovaně prováděl toaletu rány. Pustuly na kůži postupně zasychaly a nové se již netvořily. Defekt na levé paži se pomalu zmenšoval, pooperační rána na břiše byla zcela klidná, drén bylo možné 5. den po operaci odstranit. V laboratorních nálezech však přetrvávala leukocytóza 26.000/mm³, CRP 199 mg/l. Po 1 týdnu hospitalizace byla pacientka postupně vertikalizována a přeložena na standardní oddělení. V dalším týdnu léčby byla již pacientka trvale afebrilní. Kontrolní RTG plic ukázal ústup nálezu, bylo popsáno zmenšení infiltrátu vlevo parahilózně, bez přítomnosti výpotku. Kontrolní sonografické vyšetření neprokázalo absces ani tekutinu v dutině břišní. Všechna kožní ložiska se dobře hojila, včetně největšího na levé paži, nová se již netvořila. Zlepšoval se rovněž výživový stav pacientky. V laboratorních nálezech ale i po dalším týdnu antibiotické terapie přetrvávala leukocytóza 26.100/mm3, hodnota CRP se držela neustále kolem 200 mg/L. Po 2 týdnech léčby kombinací cotrimoxazol + amikacin byla zjištěna citlivost kmenů Nocardia sp. k amikacinu, chloramfenikolu, cefotaximu, gentamicinu, imipenemu a piperacilin/tazobactamu, s intermediární citlivostí k tetracyklinům a s rezistencí na cotrimoxazol, ciprofloxacin, claritromycin, azitromycin a rifampicin. Minimální inhibiční koncentrace (MIC) pro cotrimoxazol dosahovala 256 µg/ml. Při vyšetřování diskové citlivosti nicméně byla prokázána synergie následujících kombinací preparátů: amikacin + tetracyklin, amikacin + chloramfenikol, amikacin + imipenem, amikacin + cotrimoxazol a tetracyklin + cotrimoxazol. Vzhledem k nálezu rezistence na cotrimoxazol, a protože ze stěru z baze hojícího se vředu na levé paži byly opět ojediněle zjištěny nokardie (!), byla provedena změna antibiotické terapie na kombinaci cefotaxim 6 g/den i.v. s amikacinem 1 g/den i.v. Během 48 hodin po výměně terapie byl zaznamenán výrazný ústup leukocytózy na 16.000/mm³ a pokles CRP na 116 mg/l. Pacientka začala mít chuť k jídlu, pozvolna rehabilitovala chůzi, defekt na levé paži se pomalu začínal uzavírat, v kontrolním stěru již nokardie nebyly prokázány.
      14. den léčby cefotaximem byla zjištěna dvě nová ložiska zarudnutí na zadní straně levého stehna a jedno na pravé paži, sonografickým vyšetřením byly prokázány abscesy, největší ve svalovině levého stehna o velikosti 7,5 x 4,1 x 7,4 cm, na paži o průměru 1 cm. Terapie i přes tento nález byla ponechána beze změny. 16. den léčby cefotaximem došlo k výsevu alergického makulopapulózního exantému, proto byl cefotaxim vysazen. Terapie byla změněna na kombinaci chloramfenikol 6 g/den i.v. s amikacinem 1 g/den i.v., po třech dnech následovala desetidenní monoterapie chloramfenikolem i.v. až do celkové doby jeho podávání 13 dní. Dodatečně byla potvrzena alergie pacientky na peniciliny a cefalosporiny (pozitivní protilátky). V dalším průběhu léčby se již žádná nová ložiska nokardiózy neobjevila, na kontrolním RTG plic byla popsána jen pozánětlivá rezidua, ložisko na zadní straně levého stehna se vstřebalo, sonograficky (ani vaginální sondou) nebyla prokázána žádná nová ložiska v dutině břišní, zánětlivé parametry klesly - CRP 7 mg/l, FW 48/72. Pacientka snesla celou léčbu chloramfenikolem poměrně dobře, i když došlo k poklesu hemoglobinu na 91 g/l. Po vysazení chloramfenikolu pokračovala další terapie perorálně podávánými antibiotiky kombinací doxycyklin 300 mg/den p.o. + cotrimoxazol 3 x 960 mg/den p.o. Tato kombinace byla zvolena právě pro zjištěné synergické působení uvedených antibiotik. Pacientka tuto léčbu snášela dobře a po 52 denní hospitalizaci byla propuštěna domů.
      Měsíc po propuštění si pacientka sama vysadila kotrimoxazol pro nesnášenlivost. Dále pokračovala monoterapií doxycyklinem, staré ložisko na paži se zhojilo, byla afebrilní. Dva měsíce po propuštění přišla na kontrolu s exantémem v obličeji, nejspíše při fotosenzibilizaci v rámci terapie doxycyklinem. Z toho důvodu byla terapie vysazena, exantém rychle vymizel, pacientka byla dále již zcela bez obtíží, nastoupila do zaměstnání. Při kontrole 3 měsíce po propuštění byla pacientka zcela spokojená, chodící do zaměstnání, opálená, jizva po ložisku na levé paži byla klidná, jen občas svědila. K recidivě onemocnění nedošlo, zánětlivé parametry zůstaly nízké. Naposledy byla pacientka kontrolována 5 let po propuštění, je zcela v pořádku, FW 4/12, CRP 2 mg/l, lze ji považovat za vyléčenou.

      Průběh onemocnění pacientky byl zcela atypický, jak svým začátkem, průběhem, tak i terapeutickým přístupem. Zatímco většina onemocnění nokariózou probíhá primárně jako plicní onemocnění po vdechnutí kontaminovaného prachu, zde se onemocnění vyvinulo po banálním kožním poranění. Tento typ onemocnění po kožním poranění proběhne většinou se spontánní úzdravou, hlavně v tom případě, když je pacient (jako v naší kazuistice) zcela imunokompetentní. Literární údaje se zmiňují, že 52% až 90% pacientů s nokardiózou trpí jiným imunokompromitujícím onemocněním, například onkologickým onemocněním, chronickým plicním onemocněním, AIDS, nebo abusem alkoholu nebo drog, a nebo mají přímo chronickou imunsupresivní léčbu. Naše pacientka byla do začátku onemocnění zcela zdráva, ani v průběhu hospitalizace nebyla zjištěna žádná predispozice k jinému onemocnění.
      Dalším zajímavým rysem popisovaného případu byla lokalizace patologického procesu. Nejčastěji popisovaná ložiska diseminace infekčního procesu bývají do mozku, míchy a mozkových obalů, méně častou lokalizací je oko, kůže a podkožní tkáň, ledviny, klouby, kosti a srdce. U naší pacientky došlo k rozšíření infekce do četných orgánů a tkání, nebyly ale prokázány žádné známky postižení CNS.
      Zajímavá je u naší pacientky špatná účinnost původně podávané kombinace kotrimoxazol + amikacin, zatímco efekt kombinace kotrimoxazol + doxycyklin, podávané v závěru léčby, se ukazoval jako dobrý. Při testování in vitro byly obě kombinace podobně účinné. Možné vysvětlení spočívá v tom, že testování citlivosti u nokardií je velmi ovlivněno denzitou inokula: při vyšší koncentraci bakterií se cotrimoxazol stává neúčinným, při nižší koncentraci mikrobů zůstává účinnost zachována. Naše pacientka měla na počátku onemocnění vysokou bakteriální nálož s pravděpodobně vysokou denzitou bakterií v ložiscích. Ve fázi doléčení byly podmínky pro efekt cotrimoxazolu podstatně příznivější.