Případ 32
Horečka, bolesti břicha a ascites u 33 leté Číňanky
33 letá Číňanka přijata pro 14 dní trvající horečky, bolesti břicha a sonograficky prokázaný ascites
Anamnéza
|
RA: Nevýznamná.
PA: Kuchařka v restauraci.
EA: O styku s infekcí neví, dietní chybu či podezřelý pokrm neguje, v ČR žije 6 let, v Číně naposledy před 2 lety - 6 měsíců, tehdy prodělala asi 20 denní epizodu průjmu snad i s krví.
AA: Nerozumí dotazu.
OA: Běžné dětské nemoci. Hemoroidy. Úrazy 0.
FA: Při horečkách užívá léky tradiční čínské medicíny.
ŠN: Alkohol nepije, drogy neužívá, nekouří.
|
|
NO: 14 dní bolesti břicha provázené horečkou až 40°C, nauzea bez zvracení, stolice zácpovitá, plyny odcházejí, močení bez obtíží, ale močí málo.
|
Fyzikální nález
T 38,8°C, P 92´, TK 130/60, D 20´, orientovaná, schvácená, eutrofická, dýchá volně, kůže bledá bez petechií, turgor přiměřený.
Hlava: poklepově nebol., výstupy n. V. nebol., inervace n. VII. intaktní, oči - skléry bílé. Nos a uši bez sekrece.
DÚ: sliznice lehce oschlé, hrdlo nastříklé, tonzily bez obsahu, jazyk lehce bíle povleklý.
Krk: uzliny submandibulární nezvětšené, štítná žláza nehmatná.
Dýchání čisté, akce prav., ozvy 2, systol. šelest 2/6 nad dol. okrajem sterna, periferní puls dobře plněný, akra teplá.
Břicho: v niveau, dechová vlna postupuje k poupartským vazům, poklep diferencovaně bubínkový, Ploenies negativní,
pohmatově difúzně citlivé s maximem v pravém hypogastriu a pravém podžebří, Blumberg sporný a Rovsing negativní,
játra v oblouku, slezina nehmatná, rezistence není hmatná, peristaltika +, tapottement bilaterálně citlivý, více vpravo.
Genitál bez patologického nálezu. Dolní končetiny bez otoků. Meningeální jevy negativní.
|
Laboratorní vyšetření
FW: 70/98
KO: leuko 8,1, ery 4,79, Hb 140..128, htk 0,42, tr 203
Moč chem.: B 1+, G 0, blr 0, UBG 0, krev 1+, ketolátky 0, - sed.: leu 5-10, ery 11-20
Bioch.: glykémie 4,9, urea 4,5, kreatinin 82, Na 138, K 3,75, Cl 106, blr 15, AST 0,45, ALT 0,3, AMS 3,1, lipáza 2,8 (norma <3,0),
CRP 149
|
Hemokultura: 2x sterilní
Kvantitativní kultivace moči: Escherichia coli 104
Sputum: mikroskopicky epitelie, leukocyty, kultivace: norm. flora, Haemophilus parainfluenzae
Kultivace stolice: negativní
|
Pomocná vyšetření
EKG: SR 86´, PQ 0,14, QRS 0,08, PZ V3-4, normální křivka.
RTG S+P: Normální nález.
RTG - nativ břicha vstoje: Normální nález bez distenze kliček a hladinek.
Sono břicha: Ascites, jinak bez zřetelné patologie na nitrobřišních orgánech.
UZ malé pánve: Děloha AVF 70 x 40 x 47 mm, pravidelného tvaru a struktury, endometrium nízké, nitkovité, v děloze IUD typu T normálně uložené, pravé ovarium
33 x 23 mm, folikly do 6 mm, levé ovarium 32 x 24 mm obdobné struktury. Kolem dělohy ve všech směrech hojné množství čiré volné tekutiny (kolem 100 ml).
Irigografie: Spazmy na céku a colon ascendens, známky invaginace neprokázány.
CT břicha: Mírná hepatomegalie, ascites, prosáknutí mezenteria.
|
CT břicha
Kliknutím na obrázek ho zvětšíte
Gastrofibroskopie: Normální nález v horní části GIT.
Koloskopie: Drobný polyp ve 12 cm od anu o velikosti 6 mm, odstraněn kleštěmi, jinak normální pankoloskopický nález, vnitřní hemoroidy II.st.
Echokardiografie: Kontraktilita bez regionálních poruch, EF v normě, diskretní prolaps předního cípu mitrální chlopně s malou časně systolickou regurgitací hemodynamicky nevýznamnou, malý prikardiální výpotek inferiorně, semikvantitativně 20-50 ml.
Gynekol. vyš.: Břicho nad niveau, vulva bpn; in speculis: vagina klidná bez fluoru, kolposkopie neprovedena, palp. děloha AVF, hladká, norm. velikosti, nebolestivá, adnexa bpn, nebolestivá, cavum Douglasi lehce vyklenuje.
|
Váš názor
Navrhněte vyšetření rozhodující ke stanovení diagnózy.
Pak klikněte na pokračování.
|
Zpět na Kasuistiky infekčních nemocí
Úvodní stránka
|