Případ 4

Horečka a bolesti hlavy u 34-leté ženy s non-hodgkinským lymfomem

(pokračování)

Výsledek mykobakteriální kultivace likvoru

Kultivace na mykobakteria:
  • po 3 týdnech: negativní
  • po 6 týdnech: pozitivní
  • po 9 týdnech: Mycobacterium tuberculosis citlivé na EMB, INH, PZA, RIF, STM

Závěry z pitevního protokolu

Non-hodgkinský lymfom, stav po dlouhodobé chemoterapii, aktinoterapii a na léčbě kortikoidy.
Ztluštění měkké pleny mozkové v oblasti báze s mononukleární zánětlivou infiltrací, ač BK histologicky neprokázány, může se jednat o tuberkulózní meningitidu.
(Stav po hnisavé meningitidě zaléčené antibiotiky.)
Vícečetné akutní krvácející vředy bulbu duodena v průměru 1 cm. Masivní krvácení do gastrointestinálního traktu. Anemické orgány (posthemoragická anémie).
Tuberkulózní rozsev v plicích subpleurálně s postižením hilových lymfatických uzlin (prokázáno histologicky).


Diagnóza a výklad

     Jak vyplývá z výsledku mykobakteriální kultivace a histologického nálezu na bazálních meningách, jednalo se o tuberkulózní meningitidu. Přestože byla tuberkulózní etiologie seriózně zvažována a vyšetřována, nepodařilo se ji za života prokázat. Metody rychlé diagnostiky tuberkulózy selhaly, a navíc vyočkování ve 3 týdnech kultivace likvoru na mykobakteria bylo negativní. To bylo osudné pro nenasazení antituberkulózní kombinace, která nebyla zahájena vzhledem k nedostatečné complianci jako součást protiinfekční empirické terapie (pacientka by užívala minimálně 7 chemoterapeutik!).
     Uvedená kazuistika ilustruje obtížnost stanovení diagnózy tuberkulózní meningitidy (a vůbec tuberkulózy). V osobní anamnéze hodnocená propagace lymfomu byla, bohužel, zřejmě již tuberkulóza.
     Nápadný sekční nález - krvácení do gastrointestinálního traktu při trombocytopenii a zřejmě kortikoterapií navozených vředech duodena - jistě nebylo bezprostřední příčinou smrti. Krvácení a podávání morfinu zřejmě způsobilo bolesti břicha a poruchu pasáže od 12. dne hospitalizace. Na anemii byla pacientka adaptovaná, hodnoty krevního obrazu nebyly kritické. Mimoto umírá pod obrazem centrální smrti (zřejmě hydrocefalus, méně mozkový edém).


Zpět na Kasuistiky infekčních nemocí
Úvodní stránka
 
© Hanuš Rozsypal, 6. 3. 2002