|
| Intenzivní péče v infektologii1. část: Vyšetření kriticky nemocného© Hanuš Rozsypal |
| Fyzikální vyšetření | Laboratorní vyšetření | Následující část |
| Reakce | Podnět | Počet bodů |
| A. Otvírání očí | spontánní | 4 |
| na oslovení | 3 | |
| na bolest | 2 | |
| žádné | 1 | |
| B. Slovní odpověď | adekvátní (orientován) | 5 |
| zmatená | 4 | |
| nepřiměřená (zkomolená) | 3 | |
| nesrozumitelná | 2 | |
| žádná | 1 | |
| C. Motorická odpověď | adekvátní na oslovení | 6 |
| adekvátní na bolest | 5 | |
| úhyb | 4 | |
| flexe na bolest | 3 | |
| extenze na bolest | 2 | |
| žádná | 1 |
2. Tělesná teplota: Afebrilní, subfebrilní, febrilní, hypotermie.
3. Kůže: Bledá, mramorovaná, ikterus, cyanóza, exantém, petechie, periferní embolizace, hematomy, turgor.
4. Hlava: Oči - zornice izokorické, fotoreakce pozitivní, pohyb bulbů volný, zrakem nefixuje, okulocefalický reflex pozitivní, korneální reflex pozitivní, nos a uši bez sekrece, likvorea. Stagnující sliny v hypofaryngu, soor, pokousaný jazyk.
5. Krk a dýchací cesty: Venózní jugulární náplň. Dýchací cesty volné, zaintubován (kolikátý den) kanylou šíře .. u zubů č. .., odsáváno malé - velké množství bílého, krvavého, hnisavého aspirátu, tracheostomie - okolí klidné, nekrvácí, bez emfyzému.
6. Dýchání: Spontánní, dechová frekvence, event. dechový objem, dyspnoe, chrčivé, namáhavé dýchání, kašel, stridor. Umělá plicní ventilace: asistované, řízené, podíl spontánní ventilace na zástupovém či asistovaném/ kontrolovaném dýchání, interference, minutová ventilace, inspirační tlaky, saturace O2, end-tidal CO2. Poslechově symetrické sklípkové, oslabené, chrůpky apod.
7. Krevní oběh: Stabilizován, labilní s tendencí k hypotenzi a tachykardii, podpora vazoaktivními aminy. Srdeční frekvence, rytmus (ne)pravidelný, na EKG monitoru sinusový rytmus, fibrilace, supraventrikulární/ komorové extrasystoly, poslechově ozvy ohraničené. Centrální žilní tlak (normální hodnota 5-10[-18] cmH2O při referenční nule 5cm pod angulus sterni).
Orientační hodnocení centrálního žilního tlaku
| Centrální žilní tlak | Příčiny |
CVP  | hypervolémie |
| srdeční tamponáda | |
| tenzní pneumotorax | |
| akutní selhání pravé komory (embolizace do plicnice) | |
| kardiogenní šok | |
| umělá plicní ventilace s PEEP | |
CVP  | hypovolémie (včetně hypovolemického šoku) |
8. Břicho: Měkké, meteoristické, peritoneální jevy negativní, hepatosplenomegalie. Nazogastrickou sondou tráví, reziduum, hematinový obsah ze sondy, stolice.
9. Genitál: Permanentní močový katetr (kolikátý den po výměně) odvádí čirou, krvavou moč.
10. Končetiny: Periferie teplá, chladná, otoky, subunguální hemoragie ("třísky").
11. Intravenózní přístupy: Periferní kanyla v ... předloktí. Centrální žilní katetr ve v. subclavia dx./sin., ve v. jugularis dx./sin., typu Cavafix vedený z pravé/ levé kubity průchodný, okolí klidné, ... den, převaz ... (kdy). Kanyla v a. radialis funkční, nekrvácí, okolí klidné. Dialyzační katetr nekrvácí, okolí klidné.
12. Rány, drény: Obvaz neprosakuje, rána nekrvácí, klidná, dehiscence, zarudnutí, hnisavá sekrece, rezistence, drén odvádí malé množství sangvinolentního sekretu. Dekubit sakrální mělký, suchý, otlaky na patách bez porušení kožního krytu.
13. Neurologický status: Spontánní hybnost končetin symetrická, tonus přiměřený, reflexy symetricky výbavné, pyramidové jevy iritační negativní, meningeální jevy negativní, šíje vázne na .. prsty, Lassegue pozitivní od ..°, křeče, kortikační či decerebrační postavení.
14. Bilance tekutin: Příjem (i.v., p.o.), výdej (močí - diuréza ł0,5-1ml/kg.hod, NG sondou, drénem), bilance vyrovnaná, pozitivní, negativní - ...ml. Bilance kontinuální venovenózní hemodiafiltrace (CVVHDF) ... ml.
Červený krevní obraz dovolí posoudit zejména krevní ztrátu, ale i stav hydratace a elektrolytového hospodářství. Počet leukocytů a diferenciál patří k základnímu laboratornímu vyšetření nejen v intenzivní péči. Počet trombocytů a hemokoagulační parametry jsou základem diagnostiky diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), poruchy funkce jater, farmakologicky navozeného hypokoagulačního stavu a mnoha dalších údajů. Při prvním hematologickém vyšetření se ordinuje i vyšetření krevní skupiny pro případnou krevní transfúzi.
Normální hodnoty hemokoagulačních vyšetření| Veličina | Zkratka | Normální hodnota | Jednotka |
| krvácivost (Duke) | 2-4 | min. | |
| kapilární fragilita (Rumpel-Leede) | <10 | petechií /4x4cm po 10min. | |
| srážlivost (Lee-White) | 4-6 | min. | |
| trombocyty | PLT | 150.000-400.000 | /ml |
| protrombinový čas (Quick) | PT | 13-15 | s |
| International Normalised Ratio | INR | 0,80-1,20* | index |
| aktivní parciální tromboplastinový čas | aPTT | 35-45 | s |
| aPTT-R | 0,80-1,20** | index | |
| trombinový čas | TT | 15-20 | s |
| konsumpce protrombinu | >30 | s | |
| fibrinogen | fbg | 3-5 | g/l |
| fibrin(ogen) degradační produkty | FDP | <10*** | mg/ml |
| D-dimery | DD | <200 | mg/ml |
| etanolový test | negat. | - | |
| antitrombin III | AT III | 170-300 | mg/l |
| protrombin | F II | 83-117 | % normálu |
| proakcelerin | F V | 50-150 | % normálu |
| Porucha hemostázy | PLT | fbg | aPTT | Quick | FDP | DD | AT III |
| Trombocytopenie | |
 |
|
|
|
|
|
| Hemofilie | |
|
|
|
|
|
|
| Sy Willebrand-Jürgens | |
|
/ |
|
|
|
|
| Heparinizace | |
|
|
/ |
|
|
|
| Avitaminóza K* | |
|
/ |
|
|
|
|
| DIC | |
|
|
|
** |
|
|
| Hyperfibrinolýza*** | |
|
|
|
|
|
|
* = porucha syntézy protrombinového komplexu: léčba kumarinovými antikoagulancii, jaterní selhání, ** s fibrinolýzou, *** fibrinolytická léčba, embolie plodové vody, operace prostaty
Biochemické vyšetření Důležité analyty (metabolity) v plazmě| Veličina | Zkratka | Normální hodnota | Jednotka |
| glykémie | - | 3,3-6,1 | mmol/l |
| laktát | - | 0,6-2,4 | mmol/l |
| amoniak | NH3 | <55 | mmol/l |
| Veličina | Zkratka | Normální hodnota | Jednotka |
| natrium | Na+ | 132-152 | mmol/l |
| kalium | K+ | 3,5-5,5 | mmol/l |
| kalcium | Ca++ | 2,15-2,8 | mmol/l |
| ionizované kalcium | ioniz. Ca++ | 1,03-1,23 | mmol/l |
| fosfor | P | 1,1-1,9 | mmol/l |
| magnezium | Mg++ | 0,66-0,94 | mmol/l |
| ionizované magnezium | ioniz. Mg++ | 0,4-0,5 | mmol/l |
| osmolalita | - | 275-295 | mOsm/l |
| pH | K+ (mmol/l) |
| 6,8 | 7,0 ± 1,0 |
| 7,1 | 6,0 ± 0,5 |
| 7,3 | 5,2 ± 0,5 |
| 7,4 | 4,5 ± 0,5 |
| 7,5 | 3,8 ± 0,5 |
| 7,7 | 3,5 ± 0,5 |
| Veličina | Zkratka | Normální hodnota | Jednotka |
| urea | - | 2,0-7,5 | mmol/l |
| kreatinin | - | 35-110* | mmol/l |
| bilirubin | blr | <20 | mmol/l |
| Veličina | Zkratka | Normální hodnota | Jednotka |
| celková bílkovina | CB | 65-80 | g/l |
| albumin | - | 32-45 | g/l |
| onkotický tlak | - | 3,3-3,5 | mmol/l |
| C-reaktivní protein | CRP | <5,8 | mg/l |
| haptoglobin* | - | 0,4-1,8 | g/l |
| myoglobin** | - | 5-70 | mg/l |
| troponin T*** | - | <0,05 | mg/l |
| troponin I**** | - | <0,5 | mg/l |
| Enzym | Zkratka | Normální hodnota | Jednotka |
| alaninaminotransferáza | ALT | <0,55 | mkat/l |
| aspartátaminotransferáza | AST | <0,65 | mkat/l |
| alkalická fosfatáza | ALP | <2,7* | mkat/l |
| gamaglutamyltranspeptidáza | GMT | <1,1** | mkat/l |
| cholinesteráza | CHES | 80-190 | mkat/l |
| laktátdehydrogenáza | LD(H) | <7,5 | mkat/l |
| hydroxybutyrátdehydrogenáza | HBD | <3,0 | mkat/l |
| kreatinkináza | CK | <4,0*** | mkat/l |
| myokardiální izoenzym CK | CK-MB | <0,5**** | mkat/l |
| amyláza | AMS | 1,25-5,0 | mkat/l |
| amyláza pankreatická | AMSP | <1,4 | mkat/l |
| lipáza | - | <3,0 | mkat/l |
| Veličina | Zkratka | Normální hodnota | Jednotka |
| pH krve | pH | 7,35-7,45 | arb. j. |
| parciální tlak CO2 v arteriální krvi | PaCO2 | 4,7-6,0 | kPa |
| 35-45 | mmHg | ||
| base excess | BE | ±3 | mmol/l |
| standardní hydrogenuhličitany (bikarbonáty) | StB | 22-26 | mmol/l |
| aktuální hydrogenuhličitany (bikarbonáty) | AkB | 22-26 | mmol/l |
| parciální tlak O2 v arteriální krvi (při FiO2=0,21) | PaO2 | 12,0-13,3 | kPa |
| 90-100 | mmHg | ||
| parciální tlak O2 ve smíšené žilní krvi | PvO2 | 4,7-7,1 | kPa |
| 35-53 | mmHg | ||
| saturace O2 v arteriální krvi | SaO2 | 95-99 | % |
| saturace O2 ve smíšené venózní krvi (v plícnici) | SvO2 | 60-75 | % |
| pufrové báze (buffer base) séra | BBS | 46-52 | mmol/l |
| Porucha acidobazické rovnováhy | pH | BE | paCO2 | |
| Acidóza respirační | dekompenzovaná | |
|
|
| kompenzovaná | |
|
|
|
| Acidóza metabolická | dekompenzovaná | |
|
|
| kompenzovaná | |
|
|
|
| Acidóza kombinovaná | |
|
|
|
| Alkalóza respirační | dekompenzovaná | |
|
|
| kompenzovaná | |
|
|
|
| Alkalóza metabolická | dekompenzovaná | |
|
|
| kompenzovaná | |
|
|
|
| Alkalóza kombinovaná | |
|
|
|
Kompenzační (diagnostický) graf umožňuje orientační, rychlé zhodnocení stavu acidobazické rovnováhy s klasifikací poruchy podle hodnot paCO2 a BE. Zároveň ukazuje předpokládaný vývoj poruchy kompenzačními ději. Přesné stanovení diagnózy vychází ze znalosti anamnézy, klinických projevů a časového průběhu onemocnění a výsledku jiných laboratorních vyšetření.
