Kazuistika č. 2

31letý muž přijat pro dva dny narůstající bolest v krku, odynofagii a horečku

Anamnéza

NO: Dva dny narůstající bolest v krku vlevo, pro bolest téměř nemůže polykat, ráno měl zimnici a třesavku, nemůže plně otevřít ústa. Vyšetřen na ORL ambulanci, odeslán k terapii parenterálním antibiotikem.

RA: nevýznamná
EA: sexuální styk se stálým partnerem, poslední před 14 dny, rovněž orální, negativní HIV test před 3 roky
PSA: úředník, svobodný, žije s partnerem
OA: hypotyreóza, operace: před 4 roky pravostranná tonsilektomie pro peritonzilární absces, cholecystektomie laparoskopická před 5 roky
AA: nemá
FA: Letrox 50 µg tbl 0-0-1 tabl p.o.
Abusus: 20 cigaret denně, drogy neguje

Fyzikální nález

TT 38 °C, 122/min, 126/94 mmHg. při vědomí, orientován, spolupracuje. Hybnost aktivní. Kolorit normální. Turgor kůže přiměřený. Klidově eupnoe. Skléry bílé, spojivky růžové, zornice izokorické. Jazyk vlhký, plazí středem, hrdlo prosáklé, levá tonzila zvětšena s četnými bílými povláčky, protruze až ke střední čáře, foetor ex ore, bolestivost a fluktuace na krku vlevo. Náplň krčních žil nezvýšená. Šíje volná. Dýchání sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Akce srdce pravidelná, dvě ohraničené ozvy. Břicho: v niveau, měkké, dýchá v celém rozsahu. Palpace břicha nebolestivá, bez hmatné rezistence. Poklep břicha diferencovaně bubínkový. Peristaltika auskultačně přítomna. Játra a slezinu nehmatám. Murphy negat. Blumberg negat. Tapottement bilaterálně nebolestivý. Končetiny: Dolní končetiny bez otoků a známek zánětu, bez známek HŽT. Ameningeální, bez lateralizace.

Obr. 1: Aspekce krku

Obr. 2: Aspekce krku

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz: leu 22.7 10^9/l (4.0-10.0), ery 4.74 10^12/l (4.00-5.80), Hb 141.0 g/l (135.0-175.0), htk 0.419 1/1 (0.400-0.500), MCV 88.4 fl (82.0-98.0), MCH 29.7 pg (28.0-34.0), MCHC 0.337 kg/l (0.320-0.360) tr 213.0 10^9/l (150.0-400.0).
Dif.: (strojový) Ne 0.83, Ly 0.08, Mo 0.08, Eo 0.00, Ba 0.00.
(mikroskopicky) Neutrofilní segment 0.75, neutrofilní tyč 0.09, lymfocyt 0.09, monocyt 0.07.

Biochemická vyšetření:

Moč chem.: U-pH: 5.5 U-SG: * 1.028 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: * 1 arb.j. U-Prot: 1 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: * 1 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ask: 0 arb.j. U-Ery: * 5 /ul U-Leu: 5 /ul
Bioch. plazmy a séra: Na⁺ 136 mmol/l (132-149), K⁺ 3.80 mmol/l (3.80-5.50), Cl^- 103 mmol/l(97-108), Urea 6.30 mmol/l (3.20-7.40), Kreatinin 81 umol/l (64-110), AST 0.32 ukat/l (<0.65), ALT 0.47 ukat/l (<0.80), ALP 1.27 ukat/l (0.50-2.00), GGT 0.57 ukat/l (<1.10), CRP 251.9 mg/l (0.0-8.0)

Mikrobiologická vyšetření:

Mol. biol. testy na STI: výtěr na tamponu z krku na STI: Chlamydia trachomatis: negativní
Sérologie syfilidy: RPR test negativní; TPPA: negativní
Sérologie herpetických virů:
CMV: anti CMV KFR 1:32/64+- titr, a-CMV-IgM negativní index pozitivity (IP) (cut-off = 1), CMV-IgG semikvant 917.7 POZITIVNÍ AU/ml (cut-off = 6), CMV - avidita bude provedeno
EBV: anti EBV EBNA-1 IgM ELISA bude provedeno EBV VCA-IgM negativní IP, EBV VCA-IgG pozitivní IP, EBV EBNA-IgG pozitivní IP, a-EBV EA-IgG negativní IP (cut-off = 1)
Sérologie HIV: HIV 1,2 + p24 negativní

Zobrazovací a ostatní paraklinická vyšetření

Zobrazovací vyšetření:

CT krku: Stav po pravostranné tonsilektomii, výrazně zvětšená tonsilla palatina l. sin. (3×4 cm), bez známek intratonsilárního či peritonsilárního abscesu, bez známek otoku struktur laryngu, oboustranně zmnožené zvětšené uzliny v oblastech I-V., všechny bez známek kolikvace.

Obr. 2: CT krku

Diagnostický závěr

Tonsillitis (angina) ulceromembranosa (tonsillae solitariae l. sin.)
St.p. tonsillectomiam l. dx. ante annos IV
Hypothyreosis - substitutio hormonalis
Nicotinismus
St.p. cholecystectomiam laparoscopicam ante annos V

Terapie

Navrhněte medikamentózní léčbu.