5. INFEKCE DUTINY ÚSTNÍ A HORNÍCH DÝCHACÍCH CEST

H. Rozsypal, 27. 4. 2020

Úvod

Nastudujte v učebnici kapitoly Bolest v krku: faryngitida nebo angína, Infekční mononukleóza a syndrom infekční mononukleózy Jiná onemocnění krku a patrových mandlí, Infekce nosu, vedlejších nosních dutin a středního ucha, Infekce měkkých tkání obličeje a krku, Sufokující infekce laryngu (strany 121-150).

Stručný přehled

Akutní onemocnění horních dýchacích cest jsou nejčastějšími onemocněními vůbec. Ve většině případů jsou způsobeny virovou infekcí. Ačkoli obvykle nepředstavují významné zdravotní ohrožení, mohou zhoršit preexistující chronické bronchopulmonální onemocnění a zejména u malých dětí a starých lidí vedou k různým komplikacím. Akutní tonzilofaryngitida (angína) je obvykle streptokokový zánět patrových mandlí s typickým klinickým obrazem a elevací zánětlivých ukazatelů. Ta již vyžaduje léčbu antibiotikem – obvykle penicilinem, popř. makrolidem, cefalosporinem první generace nebo linkosamidem. Možnou závažnou komplikací je paratonzilární absces, který vzniká propagací infekce z patrové mandle. Akutní postreptokoková glomerulonefritida a revmatická horečka jsou velmi vzácnými komplikacemi, které vznikají imunopatologickým mechanismem.

Infekční mononukleóza je nejobvyklejší klinická manifestace primoinfekce Epsteinovým-Baarové virem (EBV). Zahrnuje povlakovou angínu, krční lymfadenopatii a hepatosplenomegalii a je provázena charakteristickými změnami v krevním obraze a diferenciálu (leukocytózou, lymfocytózou, monocytózou a výskytem atypických lymfocytů), zvýšením aktivit jaterních enzymů a výskytem heterofilních protilátek. Syndrom infekční mononukleózy je onemocnění klinicky téměř shodné s infekční mononukleózou, ale nesplňující všechna laboratorní kritéria. Bývá způsobeno cytomegalovirem (CMV), vzácně různými viry – virem rubeoly, adenovirem, lidským virem imunodeficience (HIV), dále prvokem Toxoplasma gondii.

Vzácnými onemocněními tonzil a hltanové branky jsou herpangina (vyvolaná enteroviry), oroglandulární forma tularémie a záškrt (difterie). Ulceromembranózní (Plaut-Vincentova) angína je vzácná anaerobní infekce tonzily u osob v malnutrici.

Akutní rýma je onemocnění způsobené viry, možnou komplikací je akutní sinusitida. Tu vyvolávají hemofily, pneumokoky a moraxely, méně často jiné bakterie a viry. Kombinace hnisavé rýmy, neprůchodnosti nosu a bolesti hlavy nutí k potvrzení diagnózy (zejména zobrazovacími metodami) a její léčbě antibiotiky a dekongescenčními látkami. Akutní zánět středouší (otitis media acuta) je vyvolán podobnými původci jako sinusitida, může být komplikován mastoiditidou a nitrolebními komplikacemi včetně hnisavé meningitidy, abscesu mozku a nitrolebního empyému, základem léčby je podání dekongescenčních látek, paracentézy a podání antibiotik (aminopeniclinů, makrolidů, cefalosporinů). Problémem zůstávají recidivy s následným jizvením a možnou hypakusí.

Infekce měkkých prostor obličeje a krku jsou vesměs odontogenní nebo tonzilogenní těžké hnisavé záněty submandibulárního, postranního faryngeálního a retrofaryngeálního (prevertebrálního) prostoru ohrožující převážně útlakem dýchacích cest a šířením infekce do mediastina. Lemierrův syndrom se vyvine při trombóze venae jugularis, což způsobí septické embolizace do plic. Většina stavů vyžaduje vedle antibiotické léčby i operační řešení a následně ponechání endotracheální kanyly či založení tracheostomie s potřebou umělé plicní ventilace.

Infekční onemocnění hrtanu patří k závažným chorobám zejména dětí. Akutní epiglotitida dětského věku patří k nejnebezpečnějším dětským onemocněním, které může usmrtit i během několika minut. Dítě se ponechává vsedě, podává se oxygenoterapie maskou se studeným vlhčením, bývá ordinována intravenózní analgosedace, někdy kortikoidy, pak antibiotika. Musí se zajistit pomůcky k intubaci, popř. koniopunkci. Subglotická laryngitida je méně nebezpečná. Dýchání chladného vzduchu a podání kortikoidů dovolí stav zvládnout bez umělé plicní ventilace.

Podnět k opakování

Zopakujte si, popř. se znovu naučte nazpaměť přesné hodnoty fyziologického krevního obrazu a diferenciálu leukocytů, abyste uměli spolehlivě zhodnotit jeho patologické odchylky. U tohoto tématu je znalost diferenciálu (leukogramu) nezbytná pro diagnostiku infekční mononukleózy.

Tabulka 1: Normální hodnoty krevního obrazu

Parametr	referenční meze	jednotka
leukocyty	4,0-10,0	.10⁹/l
erytrocyty	muži: 4,2-5,8 ženy: 3,8-5,2	.10¹²/l
hemoglobin	muži: 135-175 ženy: 120-168	g/l
hematokrit	muži: 0,38-0,49 ženy: 0,36-0,46	index
střední objem erytrocytů (MCV*)	82-98 (80-95)	fl
průměrné množství hemoglobinu v erytrocytu (MCH**)	28-34 (27-32)	pg
průměrná koncentrace hemoglobinu v erytrocytu (MCHC***)	0,32-0,37	g/ml
retikulocyty (podíl z počtu erytrocytů)	0,005-0,020 (průměrně 0,010)	index
trombocyty	150-400	.10⁹/l

* mean corpuscular volume
** mean corpuscular hemoglobin
*** mean corpuscular hemoglobin concentration

Tabulka 2: Normální diferenciál leukocytů

Diferenciál leukocytů	referenční meze	jednotka
neutrofilní tyče	0,45-0,70	index
neutrofilní segmenty	0,45-0,70	index
eozinofily	0,00-0,05	index
bazofily	0,00-0,02	index
lymfocyty	0,20-0,45	index
monocyty	0,02-0,12	index
poměr neutrofily/lymfocyty (NLR)	<4,00	index

Kazuistiky a kvíz

Literatura

Bolest v krku: faryngitida nebo angína, Infekční mononukleóza a syndrom infekční mononukleózy, Jiná onemocnění krku a patrových mandlí, Infekce nosu, vedlejších nosních dutin a středního ucha, Infekce měkkých tkání obličeje a krku, Sufokující infekce laryngu. In: Rozsypal H. Základy infekčního lékařství. 1. vydání, nakladatelství Karolinum 2015. str. 121-150.

Otázky

Otázky, na které byste měli po nastudování kapitoly umět odpovědět. Odpovědi si ujasněte, ale nemusíte je posílat e-mailem.

Vysvětlete, co je faryngitida a co tonzilitida (angína).
Jak lze rozpoznat faryngitidu a angínu podle klinických a laboratorních znaků?
Jmenujte komplikace angíny, jejich rozpoznání a principy léčby.
Popište léčbu angíny.
Uveďte základní charakteristiky a popište klinické obrazy některých zánětlivých onemocnění hltanu a patrových mandlí.
Uveďte základní charakteristiky rýmy, akutní sinusitidy a akutní mesotitidy, vysvětlete volbu antibiotické léčby.
Uveďte základní charakteristiky infekčních onemocnění měkkých tkání krku.
Porovnejte podstatu a klinický obraz akutní epiglotitidy a subglotické laryngitidy.
Jak účelně energicky zasáhnout při akutní epiglotitidě?
Podejte krátký přehled o vzácných infekčních onemocněních hrtanu.

Na uvedený e-mail pošlete

odpověď na 3 otázky na infekční mononukleózu na konci kazuistiky č. 1
odpověď na otázku na léčbu pacienta z kazuistiky č. 2
vyřešený obrazový kvíz k tématu 5 tak, že přiřadíte k 9 obrázkům dutiny ústní 9 diagnóz, to vše do 9. 4. 2020:

A. Zanedbaná pseudomembranózní forma orofaryngeální kandidózy u non-adherentního HIV pozitivního pacienta
B. Incipientní orofaryngeální kandidóza
C. Ulceromembranózní angína (s asymetrickým zduřením tonzil)
D. Syfilitická angína
E. Pokročilý obraz pseudomembranózní angíny (imitující orofaryngeální kandidózu) - kultivačně S. pyogenes
F. Lakunární angína (kultivačně vyšel pouze Haemophilus parainfluenzae)
G. Holzelovo znamení u infekční mononukleózy
H. Aftózní stomatitida (neobvykle rozsáhlé afty až ulcerace)
I. Peritonzilární flegmóna