Kazuistika č. 1

52letý pacient přijat pro náhle vzniklou horečku a kašel provázené celkovou slabostí a anurií

Anamnéza

NO: Před 4 dny náhle zimnice, třesavka, T 40 °C, záhy suchý, dráždivý kašel, celková slabost. Bolesti neguje, dýchá se mu dobře. Popisuje nauzeu, pobolívání břicha, ale v souvislosti s kašlem. Stolice normální, močil naposledy včera.

RA: matka 78 let, léčí se s páteří, se žlučníkem, otec + na generalizovaný tumor 58 let, bratr diabetik
EA: o styku s infekcí (během vánočních svátků) neví
PSA: ženatý, pracuje ve skladu
OA: s ničím se neléčí, velké operace či úrazy neguje
AA: sine
Abusus: kouří 15 cigaret denně. Alkohol společensky
FA: 0

Fyzikální nález

Výška: 185cm, váha: 94kg TT: 36st TF 108/min, TK: 120/80, D 24/min SaO2 93% bez kyslíku, Pacient., lucidní, orientovaný, afebrilní, chladně opocený, klidově bez dušnosti, přiměřené výživy, hydratace lehce snížená, periferie chladná, kapilární návrat prodloužen. Subikterický. Bez známek krvácení. Hlava: Poklepově nebolestivá, mírná asymetrie tváře s poklesem levého víčka a lehce asymetrickým koutkem též na levé straně, (udává, že má od narození po obrně); oči: bulby ve středním postavení, pohyblivé všemi směry, zornice izokorické, skléry subikterické, spojivky růžové; uši a nos bez sekrece; dutina ústní: jazyk vlhký, lehce bělavě povleklý, plazí středem, hrdlo klidné, chrup sanovaný. Krk: Souměrný, štítná žláza nezvětšena, uzliny nehmatné, karotidy tepou symetricky, bez šelestu, náplň krčních žil nezvýšená. Hrudník: Souměrný. Akce srdeční pravidelná, 2 ozvy ohraničené, bez šelestu. P 108/min, TK 120/80 bez podpor Dýchání sklípkové, vpravo v horní 1/3 plíce chrůpky, bilat. basálně oslabené dýchání, D 24/min , sat. 93% na atm. vzduchu . Břicho: lehce nad niveau, podfouklé, napíná při palpaci, max. bolestivot v podjaterní krajině, H +3 cm, L nehmatám, peristaltika +. Genitál mužský. Končetiny: HK i DK bez otoků, bez varixů, arteriální pulzace hmatné až do periferie, bez známek hluboké žilní trombózy. bez embolisace.

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

Krevní obraz: WBC: 8.3 10^9/l RBC: * 3.52 10^12/l Hb: * 110.0 g/l Hct: * 0.328 1/1 MCV: 93.2 fl MCH: 31.3 pg MCHC: 0.335 kg/l RDW: 13.4 % PLT: 200.0 10^9/l Pct: 0.230 x10 ml/l MPV: * 11.7 fl PDW2: 14.6 fl Nseg: * 0.88 1/1 Ly: * 0.07 1/1 Mo: 0.04 1/1 Eseg: 0.00 1/1 Bas: 0.00 1/1 IG: * 0.01 1/1 Ne#: * 7.4 10^9/l Ly#: * 0.6 10^9/l Mo#: 0.3 10^9/l Eo#: 0.0 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l IG#: * 0.1 10^9/l Se: 0.64 1/1 Tyč: 0.19 1/1 Ly: 0.10 1/1 Mo: 0.02 1/1 Mmy: 0.03 1/1 Myelo: 0.02 1/1
Hemokoagulace: PT-čas: 14.9 s PT-R: 1.14 1/1 INR: 1.18 1/1 PT-N: 13.1 s aptt-p: 47.4 s aptt-R: * 1.38 1/1 aptt-n: 34.3 s, DDi: silně poz., nad 4.0 !! mg/l FEU AT: 84 %
Krevní skupina: A1, Rh pozit.

Biochemická vyšetření:

Moč chem.: U-pH: 6.0 U-SG: neprovedeno kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: * 4 arb.j. U-Bil: neprovedeno arb.j. U-Uro: neprovedeno arb.j. U-Krev: * 4 arb.j. U-Nit: neprovedeno arb.j. U-Ery: neprovedeno /ul U-Leu: neprovedeno /ul U-Na: 120 mmol/l U-K: * 10 mmol/l U-AMS: 0.3 ukat/l dU-Na: * 70 mmol/d dU-K: * 6 mmol/d
Bioch. plazmy a séra: Gluk: * 7.0 mmol/l Na: 134 mmol/l K: 4.10 mmol/l Cl: * 95 mmol/l Ca: 2.13 mmol/l Osm: * 311 mmol/kg Urea: * 27.40 mmol/l Krea: ! 830 umol/l KM: ! 692 umol/l Bil: * 26 umol/l AST: * 0.89 ukat/l ALT: * 0.81 ukat/l ALP: 1.51 ukat/l GGT: * 8.36 ukat/l hsTnI: ! 66.4 ng/l PCT: ! >1436.66 ug/l CRP: ! 656.9 mg/l CB: 70.0 g/l Alb: * 30.0 g/l
Astrup: pH: * 7.342 pCO2: * 4.24 kPa pO2: * 9.6 kPa BE: * -6.6 mmol/l AKTB: * 17.4 mmol/l SO2: * 0.936

Mikrobiologická vyšetření:

Moč - průkaz antigenu: Legionella sp. - antigen: negativní, Str. pneumoniae - antigen: POZITIVNÍ
Molekulární biologie: sputum- původci komunitních pneumonií (metodou PCR): Streptococcus pneumoniae POZITIVNÍ Haemophilus influenzae negativní Chlamydophila pneumoniae negativní Mycoplasma pneumoniae negativní Legionella pneumophila negativní Bordetella pertussis negativní Bordetella parapertussis negativní
Molekulární biologie: Průkaz Influenza A (subtyp A1/A2) RNA PCR negativní, Influenza B RNA PCR negativní
Hemokultury: Streptococcus pneumoniae: amoxicilin/clav. C, amikacin R, ampicilin C, bacitracin C, ciprofloxacin I, clindamycin C, cefalotin C, chloramfenikol C, trimetoprim/sulf. I, cefotaxim C, cefoxitin C, erytromycin C, gentamicin R, imipenem C, linkomycin C, mupirocin C, neomycin R, ofloxacin I, oxacilin C, penicilin C, rifampicin C, cefoperazon/Sulbac. C, spiramycin C, tetracyklin C, piperac./tazobac. C, vankomycin C
Výtěr T: norm. flora
Moč kvant. kult.: primokultivace sterilní
Krev: prokalcitonin: >200,00 ng/ml
Sérologie syfilidy: RPR test negativní; TPPA: negativní
Sérologie HIV: HIV-1,2, p24 negativní
Panel VH: markery VHA, B, C kompletně negativní
Sérologie legionelóz: Legionella - protilátky (ELISA) L. pneumophila sv.1-6 IgG: 0,10 - negativní L. pneumophila IgM: 0,20 - negativní.

Zobrazovací a ostatní paraklinická vyšetření

Zobrazovací vyšetření:

RTG P+S: syté zastření v pravém horním a středním pl. poli, doashující až do pravého hilu - nejspíše zánětlivá kondenzace, nelze však vyloučit ani kombinaci tu změn a atelektázy, CŽK zaveden cestou pravé v. subclavia do VCS, bez zřetelného PNO, sumace EKG svodů
Sonografie břicha Pravý lalok jaterní přesahuje na tři prsty oblouk žeberení, parenchym jaterní homogenní, bez ložisek, bez dif. léze. Intra i extrahepatické žlučovody štíhlé, žlučník homogenního anechogenního obsahu, stěna nerozšířena. Pankreas nezvětšen, homogenní struktury. Pr. ledvibna větší, v podélném rozměru 135mm, parenchym dif. nižší echogenity, dif. rozšířen na 16 až 18mm. Na rozhraní parechymu a centr. sinu patrny hypoechogenní okrsky - prosáklé pyramidy. Levá ledvina bpn. Slezina nezvětšená homogenní, bez ložisek. Orientačně kličky střevní přiměřené šíře, zachovalé peristaltiky, stěna nerozšířena. Uzliny v retroperitoneu nezvětšeny. Bez volné tekutiny v dutině břišní. Abdominální aorta štíhlá, obvyklého průběhu. Závěr: Akutní pyelonefritické změny l.dx., hepatomegalie, jinak nález na sono břicha v mezích normy

Obr. 1: RTG S+P (vleže): syté zastření v pravém horním a středním pl. poli, doashující až do pravého hilu - nejspíše zánětlivá kondenzace, nelze však vyloučit ani kombinaci tu změn a atelektázy, CŽK zaveden cestou pravé v. subclavia do VCS, bez zřetelného PNO, sumace EKG svodů

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

EKG: SR, akce pravidelná, TF 98/min, osa intermediární, přechodová zóna V4, převodní interval PQ v normě, QRS v normě, bez akutních ischemických změn

Diagnostický závěr

Stanovte pracovní diagnózy

Terapie

Navrhněte a zdůvodněte volbu antibiotik, jejich dávkování, naznačte další léčebná opatření.