6. INFEKCE DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST

H. Rozsypal, 8. 4. 2020

Úvod

Nastudujte kapitolu Kašel a horečka: od bronchitidy po pneumonii v učebnici (strany 151-174)

Stručný přehled

Onemocnění dolních dýchacích cest, plic a pohrudnice zahrnují bronchitidu, bronchiolitidu, pneumonii a pleuritidu. Chřipka je známé, vysoce nakažlivé virové onemocnění postihující horní dýchací cesty a průdušnici, typická je horečka, myalgie a suchý kašel. Může být provázena různými plicními, nervovými a jinými komplikacemi, představuje vážné ohrožení života polymorbidních a starých osob. Krom symptomatických opatření jsou k dispozici protivirově působící inhibitory neuraminidázy, specifickým opatřením je každoroční očkování proti chřipce. Pertuse (černý kašel) je bakteriální respirační onemocnění, většinou vleklá bronchitida charakterizovaná záchvaty kašle. Průběh zmírní antibiotika – hlavně makrolidy. Pravidelné očkování chrání děti, u dospělých však bývají protilátky pokleslé pod ochranný titr. Bronchiolitida je závažné virové onemocnění kojenců a batolat. Pneumonie čili zánět plicního parenchymu, často infekční, zahrnuje širokou škálu onemocnění, některé až život ohrožující. V klinickém obrazu jen málokdy chybí horečka a kašel, někdy je provází dušnost nebo bolest na hrudi. Diagnóza se postaví na základě příznaků, vysokých zánětlivých ukazatelů a rentgenového obrazu. V klinickém obraze atypické pneumonie jsou více zastoupeny mimoplicní příznaky. Podle charakteru pneumonie a zejména původu (komunitní nebo nozokomiální) se volí antibiotika. Těžká pneumonie, tj. s respirační selháním a/nebo septickým šokem, vyžaduje intenzivní až resuscitační péči. Ventilátorová pneumonie je (i přes všechna preventivní opatření) častou a nebezpečnou infekční komplikací pacientů na umělé plicní ventilaci. Pleuritida může vzniknout jako komplikace pneumonie. Jedním z diagnostických a současně léčebných úkonů u pleuropneumonie je punkce hrudníku a hrudní drenáž.

Diagnostický postup

Anamnéza nynějšího onemocnění: Na komunitní pneumonii je nutné pomýšlet při náhlém vzniku kašle a horečky. Může se rozvinout v rámci dalších projevů respiračního onemocnění (pocitu ucpaného nosu, rýmy, bolesti v krku a za sternem). Kašel bývá zpočátku suchý, pak produktivní. Příznak, který upoutá pozornost pacienta i lékaře, je přítomnost krve ve sputu, ale důvodem je častěji bronchitida než pneumonie. Bolest hemitoraxu synchronní s dechovými exkurzemi (pleurodynie) je projevem pleuropneumonie. Pneumonii provází i řada nespecifických příznaků, jako malátnost, třesavka, pocení či únava.

Epidemiologická a osobní anamnéza: Bere se v úvahu věk pacienta, roční období, případně probíhající chřipková epidemie. V epidemiologické anamnéze je třeba se zeptat na místo pobytu v nedávné době, sociální poměry, povolání (zejména kvůli kontaktu se zvířaty), cestování a přítomnost horečnatých onemocnění v okolí. Pro hodnocení přítomnosti pneumonie je rozhodující chronické onemocnění ledvin, jater nebo srdce, diabetes, alkoholismus nebo abúzus intravenózních drog. Chronická obstrukční plicní nemoc může být provázena exacerbacemi, někdy i s průkazem pneumonického infiltrátu. Dotaz na užívání léků by mohl odhalit souvislost výskytu kašle s medikací: léčba zlatem (bronchiolitis obliterans), amiodaron (cordaronová plíce), ACE inhibitory (chronický kašel).

Fyzikální nález: U pneumonie bývá horečka, tachypnoe a tachykardie. Jasný poklep se nad nevzdušnou plicí nebo pleurálním výpotkem mění ve zkrácený (přitlumený) až temný. Poslechově přízvučné chrůpky nebo oslabení dýchání se zaznamenají u více než poloviny pacientů, u těžšího průběhu bývá pokles saturace kyslíkem. Pro pneumonii není žádný příznak dostatečně senzitivní a většinou ani specifický. Alterace vědomí a předcházející průjem může ukázat na legionelózu, hypotenze, těžká tachypnoe a subcyanóza až cyanóza jsou projevy těžké pneumonie. Některé nálezy mohou být indiciemi pro konkrétní etiologii pneumonie nebo i vzácná onemocnění. Erythema multiforme či erythema nodosum se mohou objevit po mykoplasmové pneumonii, snížená průchodnost nosu je projevem sinobronchiálního syndromu nebo vzácné Wegenerovy granulomatózy.

Zobrazovací vyšetření: Rentgenový nález – infiltrát – je rozhodující pro diagnózu, i když vzácně i skiagram může být falešně negativní (při dehydrataci, neutropenii, rychlém vývoji v prvních 24 hodinách nemoci, pneumocystové pneumonii infikovaných HIV).

Laboratorní testy a pomocná vyšetření: Horečka a kašel bez varovných příznaků těžkého průběhu jsou důvodem k provedení základních vyšetření – při podezření na pneumonii

biochemických zánětlivých ukazatelů (obvykle CRP),
krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem a
rentgenu plic.

U těžšího průběhu jsou přínosné navíc

biochemické parametry funkce ledvin a jater, krevní plyny, hemokoagulační testy,
prokalcitonin (PCT),
pneumokokový, popř. legionelový antigen v moči,
hemokultura,
elektrokardiogram (EKG),
HRCT a další zobrazovací vyšetření, výjimečně
bronchoskopie s odběrem materiálu dle účelu.

Při konkrétním podezření a neprůkazných dosavadních nálezech

sputum na mikroskopické vyšetření a standardní a mykobakteriální kultivaci,
sputum k detekci DNA původců komunitních pneumonií a tuberkulózy metodou PCR,
nazofaryngeálního výtěru či výplachu na průkaz viru chřipky (v chřipkové epidemii),
serologie mykoplazmat a chlamydií, event. respiračních virů (včetně viru chřipky),

Rozpaky nad diagnózou mohou vést k nepřeberné škále laboratorních vyšetření, významným doplňkem uvedených testů jsou

různé sérologické testy (např. zoonóz, infekce HIV),
průkaz Chlamydia psittaci a Coxiella burnetii při podezření z epidemiologické anamnézy,
indukované sputum (po inhalaci 10% solného roztoku), popř. další materiál na Pneumocystis jiroveci (vyšetřuje parazitologická laboratoř),
vyšetření materiálu na oportunní patogeny z invazivních procedur, zejména bronchoskopie a bronchoalveolární laváže (BAL) imunosuprimovaných či jinak disponovaných osob.

Posouzení tíže onemocnění: Onemocnění má různě těžký průběh. K posouzení tíže pneumonie lze jako pomůcku využít C(U)RB65 score (confusion – zmatenost, urea level – zvýšení urey nad 7 mmol/l, respiratory rate – dechová frekvence >30/min., blood pressure – krevní tlak <90/60 torrů, věk >65 roků). Při přítomnosti více než jednoho příznaku skóre C(U)RB65 se pacient nutně hospitalizuje a doporučuje se dvojkombinace antibiotik (tab. 1).

Tabulka 1: CRB65 skóre (modifikované)

Parametr		počet bodů
C	Confusion (stav vědomí, zmatenost): nově vzniklá zmatenost	1
R	Respiratory Rate (počet dechů): ≥30 dechů/min.	1
B	Blood Pressure (krevní tlak): TK_S <90 mmHg, TK_D <60 mmHg	1
65	Věk >65 let	1
	Saturace O₂ <90 %	2

Hodnocení

Počet bodů	doporučená péče	návrh antibiotik
0-1	ambulantní léčba	● antibiotikum v monoterapii p.o. nebo prokain-penicilin i.m.
2-3	hospitalizace na standardním oddělení	● doxybene 200-300 mg/d p.o. (při podezření na atypickou pneumonii) ● klaritromycin (při podezření na atypickou pneumonii a u dětí <8 let a dospělých, kde nelze podat doxybene) ● cefalosporin 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon) (pacienti s polymorbiditou, CHOPN, nejasné okolnosti)
4-6	hospitalizace na JIP	● cefalosporin 2.-3. generace (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) + makrolid (klaritromycin, azitromycin) ● krystalický penicilin + fluorochinolon 2. generace (ciprofloxacin, ofloxacin) ● fluorochinolon 3. generace (moxifloxacin)

Kazuistiky

Literatura

Kašel a horečka: od bronchitidy po pneumonii. In: Rozsypal H. Základy infekčního lékařství. 1. vydání, nakladatelství Karolinum 2015. str. 151-174.

Otázky

Otázky, na které byste měli po nastudování kapitoly umět odpovědět. Odpovědi si ujasněte, ale nemusíte je posílat e-mailem.

Vysvětlete základní rozdíly mezi bronchitidou a pneumonií.
Uveďte přehled původců pneumonie.
Jaké jsou diagnostické možnosti stanovení diagnózy pneumonie?
Popište základní klinické typy pneumonií kvůli správné volbě terapie.
Uveďte základní fakta o pertusi a okolnosti, kdy se na ni musí pomýšlet.
Jmenujte indikace pleurální punkce a popište její provedení.

Na uvedený e-mail pošlete odpověď

na otázky v závěru kazuistiky č. 1.