Kazuistika č. 2

60letý pacient odeslán z chirurgické ambulance pro febrilní stav

Anamnéza

NO: Předevčírem začaly febrilie až 39,5°C, zimnice, třesavky, profuzní pocení. Antipyretika jen s malým efektem. Průjem, vomitus, bolesti a dysurie neguje. Má občas kašel, spíše dráždivý, spíše vleže. Dnes ráno se mu zatočila hlava a upadl. Udeřil se do čela. Bezvědomí nebylo, pamatuje si vše. Vyšetřen na chirurgii, kde na CT přiměřený nález, doporučeno vyšetření vzhledem k febriliím na infekční klinice

RA: nevýznamná
EA: vnuk měl horečnaté onemocnění
PSA: elektromontér
OA: ICHS - nemoc 2 tepen, st.p. NSTEMI anterolaterálně s PCI na RIA+DES 12/2015, PCI na RDI s implantací 3x DES stentů, normální funkce a kinetika levé komory, scintigrafie myokardu nedativní 11/2016, st.p. paroxysmu FiS se spontánní verzí - na terapii, DM II. typu na PAD, metabolický syndrom, hyperlipoproteinémie na terapii statinem, st. renální kolice 2012, varixy DK, st.p. operaci pupeční kýly, benigní hyperplasie prostaty
AA: sine
Abusus: nekuřák, alkohol společensky
FA: Godasal 100mg tbl. p.o. 1-0-0, Betaloc ZOK tbl. p.o. 200mg 1-0-0, Prestarium Neo tbl. p.o. 1/2-0-0, Rosucard 40mg tbl. p.o. 0-0-1, Glucophage 750mg tbl. p.o. 0-0-2, Duodart tbl. p.o. 1-0-0

Fyzikální nález

TT 38,6 °C, P 89, TK 85/69, satO2 85 %, výška 183 cm, váha 134 kg. Při vědomí, orientovaný, spolupracující, febrilní, hypotenzní, hyposaturovaný, profuzní pocení, dyspnoe, obézní, hydratace snížená, bez exantému, bez ikteru, cyanózy či krvácivých projevů, hlava mezocefalická, drobný hematom vpravo na čele, výstupy n. V. nebolestivé, inervace n. VII. symetrická, oči: ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry, spojivky růžové, skléry bílé, zornice okrouhlé, izokorické, reagují na osvit i konvergenci, nos, uši: bpn., dutina ústní: jazyk plazí středem, suchý, mapovitě bíle povleklý, hrdlo klidné, tonsily normotrofické, bez zánětlivých změn, krk: lymfatické uzliny nehmatné, hrudník: symetrický, dýchání sklípkové bilat., vpravo bazálně a až do středního plicního pole vlhké chrůpky, AS asi nepravidelná, 2 ozvy ohraničené, tiché, šelest neslyším, břicho: mírně nad niveau, měkké, volně prohmatné, nebolestivé, J+S v.s. nezvětšené, tapottement bilat. negat., peristaltika +, DK: bez edémů a kožních změn, pulsace hmatné až do periferie. Meningeální jevy negativní.

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

  • Krevní obraz: WBC: *20.7 10^9/l RBC: 4.98 10^12/l Hb: 143.0 g/l Hct: 0.423 1/1 MCV: 84.9 fl MCH: 28.7 pg MCHC: 0.338 kg/l RDW: * 15.6 % PLT: * 138.0 10^9/l Pct: 0.160 x10 ml/l MPV: * 11.3 fl PDW2: 15.5 fl Nseg: * 0.87 1/1 Ly: * 0.06 1/1 Mo: 0.06 1/1 Eseg: 0.00 1/1 Bas: 0.00 1/1 IG: * 0.01 1/1 Ne#: * 18.0 10^9/l Ly#: 1.3 10^9/l Mo#: 1.2 10^9/l Eo#: 0.0 10^9/l Ba#: 0.0 10^9/l IG#: * 0.2 10^9/l Se: 0.72 1/1 Tyč: 0.18 1/1 Ly: 0.06 1/1 Mo: 0.04 1/1
  • Hemokoagulace: PT-čas: 17.8 s PT-R: * 1.35 1/1 INR: 1.45 1/1 PT-N: 13.2 s aptt-p: 43.2 s aptt-R: * 1.31 1/1 aptt-n: 33.0 s DDi: silně poz., nad 4.0 !! mg/l FEU

Biochemická vyšetření:

  • Moč chem.: U-pH: 5.5 U-SG: * 1.033 kg/l U-Glu: 0 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: *2 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: * 2 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ery: * 91 /ul U-Leu: 12 /ul U-VaGr: * 9 /ul U-EpDl: 7 /ul U-EpKu: * 5 /ul U-Hlen: 4 arb.j. U-Na: * 37 mmol/l U-K: * 93 mmol/l dU-Na: 148 mmol/d dU-K: ! 372 mmol/d
  • Bioch. plazmy a séra: Gluk: *7.0 mmol/l Na: 135 mmol/l K: 4.00 mmol/l Cl: 101 mmol/l Urea: * 12.90 mmol/l Krea: * 145 umol/l AST: * 1.88 ukat/l ALT: * 0.99 ukat/l ALP: 0.76 ukat/l GGT: 0.74 ukat/l CRP: ! 371.9 mg/l
  • Astrup: pH: *7.344 pCO2: 5.85 kPa pO2: !4.5 kPa BE: -1.2 mmol/l AKTB: 24.1 mmol/l SO2: *0.609

Mikrobiologická vyšetření:

  • Moč - průkaz antigenu: Legionella sp. - antigen: POZITIVNÍ, Str. pneumoniae - antigen: negativní
  • Molekulární biologie: sputum- původci komunitních pneumonií (metodou PCR): Streptococcus pneumoniae negativní, Haemophilus influenzae negativní, Chlamydophila pneumoniae negativní, Mycoplasma pneumoniae negativní, Legionella pneumophila POZITIVNÍ, Bordetella pertussis negativní, Bordetella parapertussis negativní
  • Molekulární biologie: Průkaz Influenza A (subtyp A1/A2) RNA PCR negativní, Influenza B RNA PCR negativní
  • Sérologie syfilidy: RPR test negativní; TPPA: negativní
  • Sérologie HIV: HIV-1,2, p24 negativní
  • Panel VH: markery VHA, B, C kompletně negativní
  • Sérologie legionelóz: Legionella - protilátky (ELISA) L. pneumophila sv.1-6 IgG: 0,10 - negativní L. pneumophila IgM: 0,20 - negativní.
  • Hemokultury: 2× negativní
  • Výtěr T: norm. flora
  • Moč kvant. kult.: primokultivace sterilní

Zobrazovací a ostatní paraklinická vyšetření

Zobrazovací vyšetření:

  • CT mozku: Normální nález
  • RTG P+S: Popište sami

 

CT mozku   Obr. 1: CT mozku: Normální nález

 

 

RTG S+P   Obr. 2: RTG S+P (vleže)

 

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

  • EKG: fibrilace síní, TF 98/min, osa intermediární, komorové komplexy štíhlé

Diagnostický závěr

Určete sami hlavní i vedlejší diagnózy

Terapie

Navrhněte sami.