Kazuistika č. 1
62letý pacient přijat s třídenní anamnézou zvracení a profúzního průjmu
Anamnéza
NO: Před 3 dny asi za 2 hodiny po večeři v trenčínské restauraci se objevily
křečovité bolesti břicha, profúzní průjem, zvracení, teplotu si neměřil, k lékaři na Slovensku nešel kvůli pojištění,
pro zvracení a průjem nepil, dnes se vrátil do ČR, po celou cestu ze Slovenska zvracel, měl zimnici a trval průjem –
objemné vodnaté zelené stolice.
Přivezen RZP, během převozu lucidní, spolupracující, TK 90/60.
Nyní při přijetí bolesti břicha výrazné nejsou, je zesláblý, neudrží se nohou. Asi den nepil, močil včera.
(Během příjmu telefonuje manželka na ambulanci, že vylévala čaj z termosky, kde byly i střepy.
Pacient však uvádí, že čaj z termosky nepil.)
EA: Obtíže začaly na Slovensku, den před obtížemi večeřel v restauraci v Bratislavě polévku a klobásu,
během dne si v Bratislavě dal 2× zmrzlinu a hroznové víno, které koupil v obchodě a opláchl vodou,
k večeři v Trenčíně kuřecí závitek
RA: otec zemřel v 88 letech na CMP, otec i děd měli cca od 75 let potíže s prostatou,
matka zemřela na plicní embolii po fraktuře DK v 68 letech
PSA: 2 měsíce starobní důchodce, předtím technik
OA: APE, HSL při operaci pro podezření pro poúrazové krvácení do dutiny břišní
AA: neudává
FA: léky trvale neužívá
TA: pije cca 7dl vína za den, nekuřák (doutník 5× za rok)
Fyzikální nález
Afebrilní, P 96/min., prav., TK 90/60. Afonický, dehydratovaný, pro slabost se neudrží na DK. Kůže čistá, turgor povadlý. Sklery anikterické, spojivky růžové, jazyk oschlý, povleklý, hrdlo klidné. Dýchání čisté sklípkové, akce srd. prav., ozvy ohr. Břicho: jizva po HSL staršího data klidná, měkké bez známek perit. dráždění. DK bez otoků, bez varixů. Men. jevy negat.
Laboratorní vyšetření
Hematologická vyšetření:
- Krevní obraz: leuko 10,2, ery 6,43, Hb 189, htk 0,552, objem ery 85,9, trombo 173
Dif.: seg 80 lymfo 9 mono 8 eo 2 baso 1 - Hemokoagulace: PT-čas: 13.4 s PT-R: 1.00 1/1, INR: 1.01 1/1, PT-N: 13.4 s, aptt-p: 33.1 s, aptt-R: 0.95 1/1, aptt-n: 34.2 s, DDi: ! 2.75 mg/l, FEU DDimery: pozitivní
- Krevní skupina: A1 Rh+
Biochemická vyšetření:
- Moč chem.: U-pH: 5,5 G +1, B +1, K+1
- Bioch. plazmy a séra: glykémie 9,4, urea 31,3, kreat 538, Na 130, K 3,7, Cl 91, blr 13, AST 1,1, ALT 1,08, ALP 0,69, GMT, 0,46, AMS 0,79, prealbumin 0,21, cholesterol 3,87, triglyceridy 1,96, CRP 177
- Astrup: pH 7,469, pCO2 4.2, BE +1, STB 25,1, AKTB 23,2
Mikrobiologická vyšetření:
- Kultivace moči: vymočená - střední proud: aerobní kultivace neselektivní - primokultivace sterilní, pomnožení Staphylococcus epidermidis, kultivace cílená na kvasinky a plísně negativní
- Hemokultivace BACTEC: z perif. žíly: AE hemok. lahv. BD BACTEC PLUS+Aerobic/F / negativní, BACTEC / ANA hemok. lahv. BD BACTEC Lytic 10 Anaerobic /F / negativní
- Stolice - rektální výtěr, stěr: primokultivace: Salmonella skupiny D
antibiogram: amoxicilin/clav. C, ampicilin C, cefalotin C, chloramfenikol C, colistin C, trimetoprim/sulf. C, gentamicin C, ofloxacin C, tetracyklin C
Mikrobiologická vyšetření v dalším sledu:
- Sérologie - Widalova reakce (protilátky proti salmonelám):
anti 0 9,12 (S. sk D) negativní,
anti 0 4,5,12 (S. sk B) negativní,
anti H d (S. Typhi) negativní,
anti H b (S. Paratyphi B) negativní,
anti H i (S. Typhimurium) negativní,
anti H gm (S. Enteritidis) negativní - Sérologie syfilidy: RPR test negativní; TPPA: negativní
- Sérologie HIV: HIV-1,2, p24 negativní
- Panel VH: anti-HAV total neg., anti-HAV IgM neg., HBsAg neg., IgM anti-HBc neg., anti-HBs negat., anti-HCV neg.
Zobrazovací vyšetření
- RTG S+P: Přiměřený nález na nitrohrudních orgánech.
- Sonografie břicha: Normální sonografický nález na všech orgánech včetně ledvin, žlučník nediferencuji
Ostatní paraklinická vyšetření
Elektrofyziologická a funkční vyšetření:
- EKG: rytmus sin., 70/min., 1 SV ES, PQ 0,16, QRS 0,08, drobné zálomy QRS, intermed. sklon el. osy, přechodní zona V4, plochá T v končetinových svodech, bez ložiskových změn
Diagnostický závěr
Stanovte diagnózu sami.
Terapie
Navrhněte terapii, určete množství a složení rehydratačních roztoků.
Doplňující otázka
Napište okolnosti, které jsou důvodem podání antibiotik u salmonelózy.