7. STŘEVNÍ INFEKCE A STŘEVNÍ PARAZITÓZY

H. Rozsypal, 2. 5. 2020

Úvod

Nastudujte kapitoly Střevní infekce, Dehydratace, iontová disbalance a poruchy acidobazické homeostázy, Průjmové onemocnění kojence: prostá a toxická dyspepsie, Střevní parazitózy v učebnici (strany 185-219)

Stručný přehled

Enteroinfekce jsou častými bakteriálními nebo virovými infekcemi, jejichž dominujícím příznakem je průjem. Nebezpečí obvykle spočívá v možné dehydrataci a minerálovém rozvratu. Nejčastějšími původci těžkých průjmových onemocnění v dospělosti jsou kampylobaktery a salmonely, u dětí se více uplatňují viry (rotaviry). Základním opatřením je rehydratace – podle tíže stavu perorální, parenterální nebo (u kojenců) nazogastrickou sondou. Dalšími opatřeními jsou dieta, symptomatická terapie, někdy antibiotika. Pacient s dehydratací má monitorovány životní funkce, jsou zavedeny infuze zejména krystaloidů, důležité je sledování bilance tekutin. Přísné dodržování hygienických pravidel je samozřejmostí. Některé enteroinfekce jsou příklady fekálně orálních nákaz, což znamená, že se mohou přenášet rukama ošetřujícího personálu. Častými komunitními infekcemi jsou salmonelóza, kampylobakterióza, méně shigelóza, z virových nákaz zejména norovirová gastroenteritida. Kolitida vyvolaná Escherichia coli produkující verocytotoxiny způsobuje hemoragickou kolitidu a hemolyticko-uremický syndrom (HUS). Klostridiová (entero)kolitida vyvolaná Clostridioides (Clostridium) difficile, která se přemnoží ve střevě po antibiotické kúře, je významnou endogenní i nozokomiální infekcí. Často postihuje pacienty po břišní operaci a v nepříznivém výživovém stavu. Patologicko anatomickým podkladem bývá pseudomembranózní kolitida. Dominují bolesti břicha, průběh může vyústit až do život ohrožujícího stavu. Diagnóza se ověří průkazem toxinu ve stolici. V léčbě se uplatňuje vankomycin (zde p.o.), metronidazol a fidaxomicin. Alimentární intoxikace jsou onemocnění trávicího traktu způsobená bakteriálními toxiny již preformovanými v potravině. Stafylokoková enterotoxikóza má klinický obraz typický pro tato onemocnění. Botulismus má charakteristické nervové příznaky.

Dehydratace je nedostatečně hrazená ztráta tekutin vedoucí ke klinické symptomatologii často jako komplikace těžšího průjmového onemocnění. Podle plazmatické natrémie (resp. osmolality) se rozlišuje dehydratace izonatremická (izotonická), hypernatremická (hypertonická) a hyponatremická (hypotonická). Bývá provázena iontovými disbalancemi a poruchami acidobazické homeostázy (zejména metabolickou acidózou). Lehká dehydratace je provázena suchostí sliznic, středně těžká snížením kožního turgoru a odchylkami oběhových ukazatelů, těžká poruchami vědomí a projevy šoku. Dehydratace ovlivní různé laboratorní parametry, jejich vyšetření je rozhodující pro posouzení stupně a typu dehydratace, případné renální selhání a ovlivní léčebný postup. Hlavním léčebným postupem je rehydratace, podle tíže stavu se volí rehydratace intravenózní (infuzemi) nebo perorální (nápoji), u kojenců též nazogastrickou sondou.

Typickými původci průjmových onemocnění kojenců jsou vedle obvyklých enteropatogenů viry (zejména rotaviry) a enteropatogenní kmeny Escherichia coli. Kojenci jsou při průjmu více ohroženi dehydratací než starší děti a dospělí. Vedle známých klinických projevů dehydratace bývá chabý pláč, vkleslá fontanela, facies Hippocratica, pokles hmotnosti a suché pleny. Laboratorní testy jsou významné pro posouzení stupně a druhu dehydratace a pro volbu léčebného postupu. Perorální rehydratace a realimentace spočívá v podávání rýžového a mrkvového odvaru, zařazení sníženě koncentrovaného mléčného přípravku nebo podáním rýžového odvaru před kojením, nakonec přidáním banánu a u starších kojenců a batolat nemastné batolecí přídavky.

Střevní parazitózy jsou infekce, resp. infestace prvoky nebo červy, kteří většinu svého vývojového cyklu žijí v lidském střevě. Mezi nejdůležitější patří amébóza (typicky amébová dyzentérie), giardióza, kryptosporidióza, askarióza, enterobióza a cestodózy (teniózy). Manifestují se akutním nebo chronickým průjmem, jindy jsou v popředí dyspeptické obtíže, vleklý průběh vede k poklesu hmotnosti a známkám malabsorpce, enterobióza typicky způsobí pruritus ani, jiné parazitózy další projevy. K potvrzení diagnózy slouží parazitologické vyšetření stolice, které prokáže cysty prvoků a vajíčka helmintů, určitá onemocnění vyžadují speciální diagnostické testy (amébová dyzentérie čerstvou stolici, kryptosporidióza a mikrosporidióza odlišné barvicí metody, giardióza vyšetření duodenální šťávy). V léčbě amébózy a giariózy je základním lékem metronidazol, základním střevním anthelmintikem je mebendazol.

Podnět k opakování

Zopakujte si, popř. se znovu naučte nazpaměť složení infuzních roztoků z tabulky na str. 86 v učebnici. Asi se vás u zkoušky nikdo ptát nebude, ale je to důležité pro klinickou praxi.

Kazuistiky

Literatura

Střevní infekce, Dehydratace, iontová disbalance a poruchy acidobazické homeostázy, Průjmové onemocnění kojence: prostá a toxická dyspepsie, Střevní parazitózy. In: Rozsypal H. Základy infekčního lékařství. 1. vydání, nakladatelství Karolinum 2015. str. 185-219.

Otázky

Otázky, na které byste měli po nastudování kapitoly umět odpovědět. Odpovědi si ujasněte, ale nemusíte je posílat e-mailem.

Co je průjem a jaké jsou jeho nejčastější příčiny?
Jaké jsou základní rozdíly mezi gastroenteritidou a enterokolitidou a co z tohoto rozlišení vyplývá?
Které údaje z epidemiologické anamnézy poukazují na konkrétní původce průjmu?
Uveďte epidemiologické a klinické charakteristiky průjmových infekčních onemocnění.
Podrobně popište klinický obraz, diagnostiku a léčbu klostridiové kolitidy.
Co je to hemolyticko-uremický syndrom a jak vzniká?
Která laboratorní a pomocná vyšetření se provádí u akutních průjmových onemocnění?
Za jakých okolností má význam kultivace stolice a kdy má smysl ordinovat parazitologické vyšetření?
Popište léčbu akutních průjmových onemocnění, vymezte místo protiprůjmových prostředků a antibiotik v léčbě?
Co je dehydratace a jaké její typy se rozlišují?
Popište klinické příznaky dehydratace a jak lze podle nich odhadnout stupeň dehydratace?
Interpretujte laboratorní nálezy v patofyziologických souvislostech a podle toho správně ordinujte množství a složení rehydratačních infuzí a zvolte správnou taktiku jejich podání.
Musíte znát etiologii průjmových onemocnění kojenců a starších dětí a rozdíly oporti dospělým
Uveďte typické střevní patogeny a klinické příznaky střevních infekcí kojenců a batolat.
Které příznaky svědčí pro dehydrataci, jak tyto příznaky a jejich kombinace dovolují odhad stupně dehydratace?
Ordinujte perorální rehydrataci a realimentaci kojenců – množství i složení rehydratačních roztoků.
Uveďte základní charakteristiky střevních parazitóz.
Kdy je přínosné indikovat parazitologické vyšetření stolice?
Jaké jsou indikace odběru duodenálního obsahu?