Kazuistika č. 2

22letá pacientka na neoadjuvantní chemoterapii pro Ewingův sarkom kyčle přijata pro horečku a bolest břicha.

Anamnéza

 

NO: nyní po IV. dávce NACHT (neoadjuvantní chemoterapie). před 4 dny T až 38,5 °C, vyšetřena na orotpedické klinice, odebrána krev pro KO a základní biochemické testy, zjišěna pancytopenie a vysoké CRP, nyní udává bolest v pravé jámě kyčelní, přeložena na infekční kliniku.
EA: ambulantní chemoterapie, pro neutropenii před měsícem antibiotika profylakticky

RA: bezvýznamná
PSA: sekretářka, nyní PN, svobodná
OA: běžná dětská onemocnění, apendektomie, před dvěma roky artroskopie p. kolene, plastika postranního zkříženého vazu (PZV), před půl rokem bolesti pr. kyčle, před čtvrt rokem hmatná bulka, před 2,5 měsícem provedena vyšetření včetně MRI, PET, biopsie, dg. Ewingův sarkom, implantace portu, zahájena NACHT (EURO-E.W.I.N.G.), pro aplastickou anémii po III. cyklu redukovány dávky. Klinicky dobrá odpověď se zmenšením nádoru
AA: pyl, prach, léky snáší dobře
FA: NACHT - nyní po IV. cyklu
TA: nekouří, nepije

Fyzikální nález

TT 37,5 °C, bledá, obézní, hydratace dobrá, zcela orientovaná. Hlava: spojivky klidné, bledé, skléry bílé. Nos a uši bez sekrece. Hrdlo klidné, sliznice vlhké, čisté, jazyk bez povlaku, vlhký, tonzily nezvětšeny, bez povlaku. Krk: uzliny nehmatné, štítná žláza nezvětšena, náplň krčních žil v normě, karotidy tepou symetricky, bez šelestu. Hrudník souměrný, dýchání sklípkové, bez chrůpků či vrzotů, ale base bilat. oslabené, exspirium volné, DF 24/min, SpO2 99 % na atm. vzduchu. Akce prav., P 155/min, 2 ozvy, bez šelestu, TK 105/73 bez podpor, periferie dobře prokrvená. Břicho lehce nad niveau, difuzně palpačně citlivé, prohmatné, max. bolesti v pravé jámě kyčelní, játra +2 cm, slezina nezvětšena, tapottement, Israeli oboustranně negativní, peristaltika slabě slyšitelná. Genitál ženský. DK bez deformit, bez otoků, bez známek TEN, FT. Neurol. orientačně: šíje v AF volná, zornice izo, foto +, končetiny bez paréz, Lasègue negativní.
Invaze: Pod pravým klíčkem zavedený port, vstup se zdá klidný. Periferní kanyla v pravém předloktí.

 

Laboratorní vyšetření

Hematologická vyšetření:

  • Krevní obraz: WBC: ! 0.9 10^9/l, RBC: *3.48 10^12/l, Hb: *104.0 g/l, Hct: *0.289 1/1, MCV: 83.0 fl, MCH: 29.9 pg, MCHC: 0.360 g/ml, RDW: *15.9 %, PLT: !! 19.0 10^9/l, Pct: *0.021 %, MPV: * 11.5 fl, PDW: 16.4 %
    Dif.: Se: 0.49, Tyč: 0.28, Lymf: 0.09, Mono: 0.10, Eo: 0.00, Mmy: 0.01, Myelo: 0.03, PolyN: 13.00 /100 BazoN: 3.00 /100
  • Hemokoagulace: Qt s: *16.3 s, Qt-R: *1.23 1/1, INR: 1.32 1/1, QtN: 13.2 s, aptt-p: *45.8 s, aptt-R: *1.39 1/1, aptt-n: 33.0 s TT: *9.5 s, ET test: pozitivní, D-Di: silně pozitivní, >2000 ng DD/ml, AT III: *62 %
  • Krevní skupina: A1 Rh+

Biochemická vyšetření:

  • Moč chem.: U-pH: 6.0 U-SG: * 1.034 kg/l U-Glu: * 3 arb.j. U-Keto: 0 arb.j. U-Prot: * 1 arb.j. U-Bil: 0 arb.j. U-Uro: 0 arb.j. U-Krev: * 1 arb.j. U-Nit: 0 arb.j. U-Ask: 0 arb.j. U-Ery: 5 /ul U-Leu: 11 /ul U-EpDl: 8 /ul U-Kvas: * 1 arb.j. U-Na: * <10 mmol/l stanoveno 2x U-K: * 19 mmol/l U-Cl: * 29 mmol/l; U-AMS: 4.3 ukat/l
  • Bioch. plazmy a séra: Gluk: *16.8 mmol/l, Na: *127 mmol/l, K: 4.56 mmol/l, Cl: *95 mmol/l, Ca: 2.11 mmol/l, P: 0.82 mmol/l, Mg: *1.19 mmol/l, Urea: 7.25 mmol/l, Krea: 84 umol/l, Bil: 9 umol/l, AST: *0.57 ukat/l, ALT: 0.39 ukat/l, ALP: 0.89 ukat/l, GMT: 0.34 ukat/l, AMS: 0.70 ukat/l, CB: *56.0 g/l, Alb: *27.0 g/l, PreA: neprokázán g/l, LDLC: 2.40 mmol/l, TAG: *5.40 mmol/l CRP: ! 414.4 mg/l PCT: >10 ng/ml
  • Astrup: pH: 7.429 pCO2: * 4.36 kPa, pO2: ! 4.8 kPa, BE: -1.0 mmol/l, AKTB: * 21.9 mmol/l, SO2: * 0.716

Mikrobiologická vyšetření:

  • Kultivace moči: vymočená - střední proud: aerobní kultivace neselektivní - primokultivace sterilní, pomnožení Staphylococcus epidermidis, kultivace cílená na kvasinky a plísně negativní
  • Hemokultivace BACTEC: z perif. žíly: AE hemok. lahv. BD BACTEC PLUS+Aerobic/F / negativní, BACTEC / ANA hemok. lahv. BD BACTEC Lytic 10 Anaerobic /F /:
    primokultivace Escherichia coli
    antibiogram: amoxicilin/clav. R, amikacin C, ampicilin R, aztreonam C, cefepim C, ciprofloxacin R, Cefalotin R, chloramfenikol C, colistin C, trimetoprim/Sulf. R, cefotaxim C, ceftazidim C, cefuroxim C, cefoxitin C, gentamicin C, imipenem C, ofloxacin R, pefloxacin R, cefoperazon/sulbac. C, tetracyklin C, ticarc./clavul. I, piperac./tazobac. C, ampicilin/sulbac. R
    MIC vyšetřována.
  • Stolice - výtěr, stěr: Escherichia coli, Citrobacter sp.
  • Stolice - vzorek: Cl. difficile: antigen: pozitivní, toxin A+B (Imunochrom.): pozitivní, toxin A+B (ELFA): pozitivní
  • Nos: Staphylococcus epidermidis ojediněle
  • Tonzily: primokultivace sterilní, pomnožení z Enterobacter cloacae
  • Sérologie syfilidy: RPR test negativní; TPPA test: negativní

Zobrazovací vyšetření

  • RTG S+P: Snímek vleže s nástřikem CŽK proveden (cestou v. jugularis dx). Hrudník souměrný, viditelný skelet bez patologických změn. Srdeční stín ve střední čáře, bez dilatace, obvyklého tvaru, jemná AS oblouku aorty. CŽK zaveden cestou v. jugularis zprava hluboko do pravé síně, bez paravazace, bez PNO. Port v podkoží vpravo. Sumace EKG svodů. Náplň hilů fyziologická, bez známek kalcifikací. Stín horního mediastina nerozšířen, vzdušný sloupec trachey ve střední čáře, přiměřené šíře. Zastření dolního plicního pole vpravo, rozšíření interlobia - susp. fluidothorax. Vlevo zachovalá transparence plicního parenchymu, bez ložiskových i čerstvých infiltrativních změn, bronchovaskulární kresba pravidelná, normální šíře. Bránice a KF úhel vpravo nehodnotitelné pro susp. výpotek, vlevo brnice hladká, klenutá. KF úhel volný, ostrý. Závěr: CŽK zaveden cestou v. jugularis zprava hluboko do pravé síně, bez paravazace, bez PNO. Port v podkoží vpravo. Susp. fluidothorax vpravo - zastření dolního plicního pole, zatéká do interlobia
  • Nativ břicha: Kličky střevní dilatovány, tenké střevo na 40-45mm, tlusté střevo prosáklé v oblasti colon ascendens, kde šíře až 90mm, ostatní oddíly tlustého střeva na 60mm. Vícečetné hladiny.
  • Sonografie břicha: Pravý lalok jaterní v oblouku žeberním, parenchym jaterní homogenní, bez ložisek. Intra- i extrahepatické žlučovody štíhlé, žlučník homogenního anechogenního obsahu, stěna nerozšířena. Pankreas nezvětšen, homogenní struktury. Ledviny obvyklé velikosti, tvaru a lokalizace, parenchymová vrstva zachována, bez ložisek, dutý systém nedilatován. Slezina nezvětšená homogenní, bez ložisek. Tračník v celém rozsahu se zánětlivě změněnou rozšířenou stěnou až na 10 mm, tračník dilatován v celém rozsahu až na 45 mm. Rozsah dilatace a šíře stěny zrhuba stacionární ve srovnání s CT z 1.1.2012. Uzliny v retroperitoneu nezvětšeny. Volná tekutina v okolí jater o šíři 10 mm, tekutina dále i v malé pánvi a mezi kličkami střevními. Abdominální aorta štíhlá, obvyklého průběhu, odstupující tepny přiměřeného vzhledu. Závěr: Výrazné zánětlivé změny na celém tračníku - kolitida, stěna rozšířena až na 10 mm, lumen dilatováno na 45 mm
  • CT břicha: Popište sami.

 

Topogram   Obr. 1. Topogram

 

 

Nativní snímek břicha   Obr. 2. Nativní snímek břicha

 

CT břicha   Obr. 3. CT břicha

 

Ostatní paraklinická a konziliární vyšetření

Elektrofyziologická a funkční vyšetření:

  • EKG: sinusová tachykaridie 155/min, PR 0,11, QRS 0,08, QT 0,30, el. osa semihorizontální, plošší T II, III, aVF, V5-6

Endoskopická vyšetření:

  • Kolonoskopie: Výsledek se dozvíte později.

Diagnóza

Stanovte sami.

Terapie

Navrhněte sami.

Doplňující otázky

  • O jakou komplikaci onemocnění střeva se jedná?
  • Jaké jsou možnosti léčby klostridiové kolitidy při poruše pasáže?