Kazuistika č. 2 - dokončení
22letá pacientka na neoadjuvantní chemoterapii pro Ewingův sarkom kyčle přijata pro horečku a bolest břicha.
Doplnění vyšetření
Endoskopická vyšetření:
- Kolonoskopie: pokus od odsátí vzduchu ve střevě - dilatace až na 10 cm
Koloskopie - Olympus CF H180 AL
Premedikace: Dolsin 50 mg i.v. + Midazolam 2,5 mg i.v.
Endoskop zaveden do rekta a postupujeme orálně, ve střevě je hojný obsah, sliznice v distální polovině je poseta čočkovitými nálety, v orální polovině, především v okolí céka splývají do souvislého povlaku, při stahování endoskopu odsávám maximálně možné množství vzduchu i obsahu, v rektu odebrány dva vzorky na kultivaci a dva na histologické vyšetření.
Závěr: Klostridiová kolitida, výrazně horší nález v oblasti orální poloviny tračníku.
Konziliární vyšetření:
- Chirurgické konsilim
Subj.: pac. se cítí lépe, bolesti břicha nemá, dnes ráno zvracela nevelký objem zpěněného žaludečního obsahu, t.č. bez nauzey, NGS od včera 150 ml zelenavého obsahu, plyny dnes začaly odcházet, stolice 0, včera tachykardie 150, dnes 115, oběhově komp., včera febrilní, dnes afebrilní v.s po zaléčení kombin. ATB (Ceftriaxon, Metronidazol, Mycomax, Edicin)
Obj.: bez dušnosti, břicho meteoristické, palp. lehce bolestivé v P hypo- a mezogastriu, bez rezistence, bez perit. dráždění, peristaltika není slyšet, šplíchoty 0, p.r. ampula prázdná. Lab.: leukopenie již zlepšena (3,0) i mírně trombocytopenie (62), CRP s mírným poklesem na 275, hypoalbuminemie klostridiový antigen pozit., toxiny hraničně
Z: G- sepse a klostridiová kolitida, z chir. hlediska zvažována subtotální kolektomie pro kolitidu, t.č. by byla vysoce riziková vzhledem k leukopenii a trombopenii i vzhledem k mírnému zlepšení zatím neindikujeme chir. intervenci.
Dop.: zatím konzervat. postup jak zaveden, NGS, infuze, ATB, rektální rourku k desuflaci, doplnění koloskopie, kontrolní lab. vyš., kontrola chirurgem dle stavu ihned, jinak zítra. - Chirurgické konsilim (za dva dny, záhy po kolonoskopii):
Pacientka s pseudomembranozní proktokolititdou, Ewingův sarkom, nyní na koloskopii potvrzeno difuzní postižení kolon s pravostrannou akcentací nálezu, konstatuji 14 stolic denně, vzestup trombocytů a leukocytů, CRP opět ve vzsetupu. Pacientka po koloskopii s tachypnoe, neudává ale větší bolesti, břicho bez peristaltiky, vzedmuté, difúzně bubínkový poklep, jasně peritoneální není, citlivý poklep v pravém dolním kvadrantu.
Z: colitis pseudomembranosa
Dop.: vzhledem k zhoršení je nutná observace na JIP, prosím o zavedední CAVA katétru, interní předoperační vyšetření
Průběh
22 letá pacientka byla přijata pro klostridiovou kolitidu a sepsi gramnegativní tyčinkou (dourčenou jako E. coli) v terénu imunosuprese a odeznívající agranulocytózy po IV. sérii NACHT pro Ewingův sarkom v oblasti pravé lopaty kyčelní kosti. Při přijetí febrilní až 38,4 °C, zchvácená, břicho meteoristické, bolestivé v pravé jámě kyčelní, špatně slyšitelná peristaltika. Zpočátku nasazena terapie meropenem + metronidazol + fluconazol + p.o. vankomycin, po doučení etiologického agens sepse - Escherichia coli - změna meropenemu na ceftriaxon. Za tři dny léčby dochází k poklesu zánětlivých parametrů, leukocyty a trombocyty stoupají, odpad z NGS malý (100-150 ml /24 hod), slabě slyšitelná peristaltika, stolice 14× denně. Následující den se celkový stav opět zhoršil, přichází tachykardie, tachypnoe, břicho je opět více vzedmuté, NGS přestává trávit, CRP opět narůstá, na RTG prograduje ileus. Kolonoskopie prokázala rozsáhlé postižení celého tračníku, přičemž převažuje postižení orální poloviny, odpovídá obrazu toxického megakolon. Na základě tohoto nálezu je přeložena na chirurgickou JIP s výhledem operačního řešení.
Diagnostický závěr
- Colitis a Clostridioide difficili, megacolon toxicum
- Sepsis ab Escherichia coli originis incertae
- Sarcoma Ewing pelvis, st.p. chemotherapiam (NACHT)
Terapie
- Antibiotika: (-.) = kolikátý den
(-.) Ceftriaxon 2g/100 ml FR i.v. na 30 min à 12 hod
12-24
(-.) Metronidazol 500 mg/100 ml FR i.v. na 30 min à 8 hod
14-22-06
(-.) Edicin 500 mg/20 ml čaje p.o. à 6 hod
12-18-24-06
(-.) Edicin 500 mg/100 ml FR p.r. (v klysmatu)
12-18-24-06
(-.) Mycomax 200 mg/100 ml FR i.v. 1× denně v 21,00 hod - Ostatní i.v. léky:
Dormicum 2,5 mg pomalu i.v. v 9,45 a 10,00 a dále při neklidu
Perfalgan 500 mg/50 ml FR i.v.
I-I-I při t >38 °C
Helicid 40 mg /100 ml Fr i.v. 1× denně v 14,00
Degan 1-1-1-1 amp i.v.
Furosemid 10 mg i.v. v 10,00 hod a dále dle ordinace lékaře
Heparin 7500 j./20 ml FR i.v. kont. na 24 hod
Leucovorin inj. sol 100 mg/100 ml FR i.v. na 30 min 1× denně v 13,00 hod - Infuze do portu:
Nutriflex Peri 2000 ml (bez lipidů!) 14,00-14,00:
+ NaCl 10% 140 ml
+ KCl 7,45% 40 ml
+ Ca gluconicum 10% 20 ml
+ Soluvit N 1 amp / Multibionta 1 amp
+ Inzulin/ Humulin R 40 j. - Inzulin HMR 40j/20 ml FR i.v. kont. nyní 1,0 ml/hod a dále dle glykémie glukometrem á 3 hod
- Transfuze: 1 TU trombocytární náplavy podána před zavedením CŽK v 15,00-16,00, od 17,00 kape 1 TU čersvé mražené plazmy (ČMP)
- před překladem zavedení CŽK cestou v. jugularis dx. (po vykapání 1 TU PLT), výkon bez komplikací
(pozn. na odd. hematologie v rezervě 4 TU EBR + 1 TU PLT + 1 TU ČMP)
Pacientka je připravována k operačního výkonu z vitální indikace pod clonou ATB, s doplněním trombocytů, erytrocytární masy, čerstvé mražené plazmy dle aktuálních hodnot. Nutné resuscitační lůžko po výkonu. Během operačního výkonu doporučuji vyjmout port, může být infikovaný. Pacientka i rodina o závažnosti stavu a o výkonu informovány.